财新传媒

如何解放医生生产力

2018年01月25日 12:21 来源于 财新网
可以听文章啦!
主要需要做以下四个方面的工作:深化分工,优化配置,鼓励创新,放开医生自由执业
朱恒鹏
中国社会科学院经济研究所副所长,中国社会科学院公共政策研究中心主任,中国社会科学院研究生院教授,国家财政部、人社部等多部委医改咨询专家。具有8年国企改革研究经验,10年医疗卫生体制改革跟踪研究,带队调研全国21个省市数百个地区,形成政策设计、分析、评估报告逾百万字。研究方向主要为:产业组织理论、卫生经济学、公共经济学等。近年来主要研究公立医院改革、医疗保障制度、医疗服务模式创新、药品流通和定价体制等。

  【财新网】(专栏作家 朱恒鹏)如何提高医生的生产力?提高中国医生的生产力主要需要做以下四个方面的工作:

  首先,是深化分工,专业的事让专业的人干,专业的人干专业的事,才能干得又快又好。恩格斯曾经说过:“人能够用他的手把第一块岩石做成石刀,终于完成了从猿到人转变的决定性的一步。”学会制造和使用工具,意味着人类开始进入专业化和专业分工,自此人类成为人类。人类和其他动物的根本区别,就是人类学会了分工并且不断深化。

  表面看,咱们的医疗行业也实现了专业化分工,而且分工越来越细。但实际上,我们并没有实现真正的专业化分工,遑论分工深化。

  表现之一是,我们的医疗体制弊端扼杀了这个领域最关键的一个专业工种——家庭医生,没了家庭医生的专业分诊转诊,导致我们的“专科医生”不能集中精力从事自己的专科工种,而是将一多半精力放在了诊治自己并不擅长的病人身上,专业人士大量精力耗在干不专业的事上,当然干得也不专业,效率低、质量低。由此导致的结果,一是患者“看病难、看病贵”,本该挂一次号就能完成的诊疗,不得不挂3次,焉能不难?焉能不贵?二是医生工作强度大且干得憋屈,本该一人完成的诊疗变成了三人,工作强度焉能不大?专业人士在自己不专业的事上疲于奔命,高射炮忙着打蚊子,猎犬忙着抓刺猬,焉能不憋屈?三是医患关系恶劣,患者排三四个小时的队,两分钟就被打发了且语焉不详、换个医院换个大夫又是完全不同的说法,患者焉能不搓火?而医生从上午八点一坐进诊室,这一天就是上百个号,上厕所还要小跑,天天如此,谁能笑语盈盈?谁能和风细雨?谁能没有气压低的几天?

  表现之二则是,中国的医疗虽然号称已经和世界同步,以及全面进入现代医学也就是循证医学(Evidence Based Medicine)时代,但事实真相则是,国内公立医院流行的还是经验治疗,通行的诊疗指南不但不和世界同步,自己和自己也常常打架,更不用说有些领域本就没有共识性的规范。特别恶劣而又非常普遍的是,很多临床实际普遍使用的诊疗方案中掺杂了背离医学规范的、违背医疗伦理的、相当严重的经济利益考量,且习惯成自然,那些业内众所周知的临床无效的高价药的流行就是这一问题的直观表现。循证医学只在少数高端医院的部分科室存在,大量专科大夫日复一日干的是不符合循证医学专业要求的事儿。原因嘛,当然都可以一股脑儿地归咎于体制,人人负责也就人人无责了。雪崩时,没有一片雪花认为自己有责任。不过,作为有脑子的人类,我们还是最好和无脑子的雪花们有点区别,体制由何而来?由谁组成?临床医生又算什么呢?

  其次,就是要做好医患匹配。道理很通俗,和婚姻一样,合适的才是最好的。具体到医患,擅长诊治你疾病的医生,才是你最好的医生,而非最好医院(如协和)的大专家才是最好的医生,就拔嗓子眼的鱼刺而言,协和大夫未必赶得上社区大夫。对医生来说,亦是如此,并非疑难杂症或什么高净值人群才是你的最优选择,其所患疾病不在你专业特长之内,再牛的医生也是“高射炮打蚊子”,或曰“狗咬刺猬无处下嘴”。

  所有行当都需要实现最优匹配,医疗行业尤甚。让患者找对医生,让医生找对患者,是提高医疗行业效率和质量的最关键之处,没有之一。

  市场自发发展出专门从事匹配工作的职业,如媒婆及今天的婚介所,人才市场的猎头,金融市场的基金经理等。医疗行业也不例外,发展的结果就是家庭医生和专科医生的分工合作:专科医生专注于特定领域疑难杂症,而家庭医生呢,在负责诊治常见病、多发病(流感之类)之外,另一个非常重要的工作就是以专业水准帮患者介绍专科医生。

  通俗讲,一旦其所服务的社区居民所患疾病其本人不擅诊治,他就能够利用自己的专业知识和同行网络,以远比完全外行的患者高的概率帮其找对专科医生。换句话说,作为一个专业“媒婆”,全科医生尽管不会诊治疑难杂症,但是却一定比患者知道哪家医院、哪个医生会治。而对于专科医生来说,全科医生就是其必不可少的“前沿侦察兵”,套用今天的网络热词就是“导流入口”。作为专长于疑难杂症的专科医生,其所专长的多为发病率低(有时10万+人口中才有一个)的病患,要是仅仅靠自己去找患者,那就是大海捞针。家庭医生诊所则是专科医生的“前沿哨所”,成百上千甚至上万个全科医生将他们一年中可能才见到几个、几十个的疑难杂症推介到对口的专科医生(机构)那里。

  家庭医生和专科医生是一种共生共长、相互依存、分工协作的合作伙伴关系:作为老百姓健康守门人的家庭医生,处于防御和反击疾病的最前沿,能够自己解决的常见病多发病,他们自己解决;解决不了的,立刻转诊给合适的专科医生。对于专科医生来说,家庭医生就是他们的“前沿部队”或者说“望远镜”,没有他们,茫茫人海中很难找到自己擅长诊治的病人,自己找患者,或者等着两眼一抹黑的患者自己上门,那结果只能是“盲人找瞎马”:我见到的不是我适合的,我适合的我不知道在哪里。

  很不幸,这个“盲人找瞎马”的乱局,正是中国医疗服务行业的现状:患者找不对医生,医生大部分精力忙着诊治自己不擅长的病患。原因很简单,中国这种行政等级制的医疗体制天然地扼杀了家庭医生的发展。

  当下中国,医改或者医疗行业发展的关键是重建家庭医生队伍,而且是老百姓认可的、的确管用的家庭医生队伍。说得更准确、也就更专业一点,是重建“好用、管用”的医疗服务社区“守门人”制度。不得不啰嗦一句,这里的“社区”和行政区划的那个居委会管辖的社区不是一个概念。它指的是老百姓自发形成的、自己认可的“社会群体”,比如说写字楼,一般不是行政区划含义上的“社区”,但是写字楼里的上班族自己认为是。换个容易理解的说法,“社区守门人”的这个“社区”,不是政府官员划定的那个社区,而是小商店、小饭店老板们自己摸索出来的那个自家的服务半径。结论就是,作为“守门人”的家庭医生所服务的“社区”,需要他们自己去摸索、吸引和集聚,绝不能是坐在办公室的官员去想当然的结果。

  再次,就是放开医疗服务模式创新,管理学上的说法就是商业模式创新。上述深化分工和匹配优化,具有常识思维的人都容易理解。问题在于,分工深化和匹配优化,都是,也只能是作为创新者的科研人员和企业家在自由探索的条件下摸索出来的,准确讲是通过不断“试错(trial and error)”摸索出来的。鼓励创新,这句原则性的话估计没几人反对。但我为何不用“鼓励”而用“放开”二字呢?意思很明确,是让政府放手。

  创新这事儿,都是事先谁都不知道的一个个个体在自由探索的环境下,通过不断试错试出来的。政府主导的技术攻关,模仿人家已经做出的成果,取得成功的偶尔有之。但真正意义上的创新,即发明一个尚未出现的产品,鲜有耳闻。至于商业模式包括医疗服务模式创新,由政府官员主导成功的,更是没有听说过。创新,只能依靠自由竞争环境下的企业家。

  最后一点,也是最重要的一点,归还广大医生自由执业的权利,归还人民群众自主选择医疗机构的权利。不要再拿什么“信息不对称”作为拒绝放开医生自由执业权、拒绝让人民群众自主选择医疗机构的幌子了,这个幌子根本经不起推敲。

  我曾经举过一个通俗易懂的例子:说起信息不对称来,找对象这事儿比找医生难多了,“路遥知马力,日久见人心”。1950年,年轻的共和国百废待兴,却迅速颁布了《中国人民共和国婚姻法》,明确主张婚姻自主、恋爱自由,反对包办婚姻,以法律手段支持“巧儿我要自己找婆家”。如此信息不对称的终身大事,尚且不允许亲爹妈包办,看病这事儿有人竟然说“找错了对象危害不大,找错了医生危害很大,那是一条人命”,这说法让我震惊。

  别把医疗服务说得这么恐怖,七成以上的医疗服务无涉生命甚至无关健康,90%的医患错配危及不到生命。当下的中国,找错医生是常态,医患错配比比皆是,患者平均要挂二三次号才能找对医生,哪有这么危言耸听?1950年的婚姻法颁布后,1953年法院受理的离婚案件高达117万件。据统计,1951年-1956年五年间,全国大约有600万对夫妇离婚。这是多么大的社会冲击?可是结果怎样?让医生自由执业,让人民群众自己找医生,天不会塌下来。

  以一个案例结束本文:2017年底,我去南方城市参观一家民办医疗超市(Medical Mall)。公立医院医生出身的投资人租赁政府会展中心3万平方米、投资4000多万打造了一个有近140个诊室、5个手术室的医疗超市。我问他为何要做这么大的投资,信心何来?他的回答让我有点意外但立刻心领神会:

  “我赌国运。中国国运来了,只要改革对路,谁也挡不住我们成为世界第一,我要赶上这班车”。

  “你的意思,只要放开医疗行业,我们就能发展起来,成为发达经济体?”

  “老百姓不愁吃不愁穿了,有房有车了,现在最不满意的就是医疗了。医疗都不敢放开,改革还有啥希望?发展还有啥希望?提高老百姓的幸福感还有啥希望?”

  “你是说,医疗都不敢放开,我们就跨不过中等收入陷阱这个坎了,医疗放开了,就一通百通了?”

  “这陷阱那陷阱,是你们学者和领导整的词儿,我不懂。我就赌国运。我是公立医院医生出身,你不放开医生自由执业,医生怎么可能舒畅,医生不舒畅,老百姓怎么可能满意?老百姓不满意,算什么发达国家?你就说我这医生超市吧,卫生部门能想得出来?做得出来?没有我们这些希望自由执业的医生,谁能做得出这个?这是创新。”

  “明年满一年我再来看,如果老百姓满意、医生满意,我会作为案例宣传你们”。

  作者为中国社会科学院经济研究所副所长、中国社会科学院公共政策研究中心主任

责任编辑:张帆 | 版面编辑:许金玲
财新传媒版权所有。如需刊登转载请点击右侧按钮,提交相关信息。经确认即可刊登转载。
全选

新闻订阅:订阅后,一旦财新网更新相关内容,我们会第一时间通过发邮件通知您。

  • 收藏
  • 打印
  • 放大
  • 缩小
  • 苹果客户端
  • 安卓客户端
财新微信