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【舒立观察】“三医联动”是医改关键

2017年04月17日 09:31 来源于 《财新周刊》
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在针对“以药养医”的改革初见成效后,改革重心还是应移到“三医联动”上。这也是巩固先期改革成果、深化改革的最可靠途径

  步履艰难的医药卫生体制改革终于取得进展。近来,约20个省区推行医药分开综合改革。其中,4月8日北京市出台的举措最受关注,核心内容是取消15%药品加成,主要由新设医事服务费和调整医疗服务价格来弥补。按计划,2017年9月底前,全国公立医院将全部取消药品加成。公众期待借助这一轮改革,“看病难、看病贵”的局面能够有所缓解。

  自2009年新医改实施以来,会议多次召开,文件次第而出。改革确有进展,但是,其成效与社会期望仍有明显差距。医改本是世界难题,再与“新型加转轨”国情相叠加,改革哪怕迈出一小步,亦会受利益羁绊而难行。因此,北京等地改革措施能够推出,实属不易。若能更加尊重市场、财政补助到位,医药分开改革应能取得一定成效。

  然而,时至今日,医改已不可能囿于某一领域,因为矛盾深嵌在多个领域交叉地带。必须坚持医疗、医保、医药“三医联动”,紧抓改革“牛鼻子”,力求共振协同效应。

  对于医药卫生体制改革,顶层设计早已敲定,核心便是“三医联动”。然而,近年来,执行起来却总是把解决“以药养医”作为重点。药品加成和“以药养医”紧密关联。目前,药品加成已成为公立医院收入的主要来源,甚至占到公立医院收入的半壁江山。有此动力,过度医疗现象严重就不难理解。另外,近年来,全民基本医保体系建设步伐较大。但是,倘若“以药养医”问题不解决,巨量医保支出就无法发挥应有的保障作用,只是流入部分单位的私囊,医保也迟早会陷入入不敷出的窘境。取消“以药养医”机制,显然极为必要。

  然而,事实证明,以“药改”为重心的种种努力,并不能从根本上解决医疗卫生领域的困局。“三医”并未形成医改合力,“各说各话,各干各事”的状态没有根本改观。各部门之间的不协调乃至掣肘已成为医改深入推进的主要障碍。作为付费方的医保、服务提供方的医疗卫生服务机构和药品供应方的医药生产和流通企业,在改革的方向、目标、政策手段上均存在分歧。医保和药品领域追求的治理模式是不同市场主体之间平等交易,而医疗服务的提供方却大体维持了计划经济体制下的治理模式。这种分化严重限制了医改的深度、广度和速度。因此,在针对“以药养医”的改革初见成效后,改革重心还是应移到“三医联动”上。这也是巩固先期改革成果、深化改革的最可靠途径。

  改革总体思路已经明确,当务之急是进一步细化框架,统筹方案,找准重点。重中之重是落实好“公立医院是深化医改的主战场”思路,实现“政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开”。在医药领域,无论生产还是流通,市场化竞争都已比较充分,然而,药品的主要出口却是占据绝对主导地位的公立医院,双方难以平等谈判。公立医院也在很大程度决定医保开支,扼守着医疗费用的“命门”。解决“以药养医”问题,也受到医院改革滞后的影响。根据国务院发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》,医院收入的损失将通过调整医疗服务价格、加大政府投入、医院降低运行成本等途径补偿,以此遏制滥开药、开贵药现象。公立医院改革徘徊不前,就不可能有合理的“成本补偿”。

  为此,应坚定改革目标,到2020年基本建立具有中国特色的权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。为此,须破除行政壁垒,转变医院管理模式和运行方式,逐步取消公立医院行政级别,健全公立医院法人治理机制。

  “三医联动”并不是哪一方争夺控制权,而是分工明确,各司其职,在合作中维护自身权益。如果自身机制不够成熟,也无力带动其他两方真正联动。许多人士认为,通过医保支付制度改革可以削弱医院的过度医疗动机。近年来,相关探索也有进展,比如实行总额控制、按病种付费。但是,如果医保部门缺乏精准、专业的测算能力,总量控制就很可能变形。

  医改也不能忽视医生和患者的权益。迄今的医改多为自上而下展开,矛盾和压力越来越积聚到具体提供服务的医生和购买服务的患者身上,这是医患矛盾愈演愈烈的体制原因。医护人员是医改的主力军,须最大限度调动他们的积极性,真实体现其劳动价值。这就要求建立健全更为合理的薪酬制度,营造心情舒畅的执业环境。医改也是重构患者与医方关系的契机。

  新一轮医药分开改革成效需要观察一段时间,才能做出评估。但无论如何,医改须适应新情况和大环境。中国已成为中等偏上收入国家,国民对健康服务的需要日趋多样和灵活。既然市场在资源配置中起决定性作用,医药卫生领域的治理模式亦当与此相适应。以公立医院为重点的医疗改革任务最为繁重。改革须有统筹、分前后、辨轻重,但核心问题终究是绕不开的。

  (本文为2017年4月17日出版的《财新周刊》第15期社评

版面编辑:张兰太
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