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医保体制改革建议:政府不再直接经营

2017年09月27日 16:13 来源于 财新网
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政府不再直接操办医保经营,转而对医保行业进行科学、有效的领导和监管,符合中国转变政府执政模式的改革趋势,是建立实现人人享有基本医疗服务的制度创新,也是深化医改的重要举措
目前,中国已经基本建立了全民覆盖的三大基本医疗保险制度。图自东方ic

  文|王晨光

  清华大学法学院教授、清华大学法学院卫生法研究中心主任

  目前,中国已经基本建立了全民覆盖的三大基本医疗保险制度,为确保医疗服务的公平性和可及性,使人人享有基本医疗服务,“三保合一”已经势在必行。与此同时,基本医疗保险管理制度的弊端也日渐凸显,迫切需要针对深层体制上的根本性问题,通过顶层设计,对当前基本医疗保险制度进行根本性的改革。

  当前中国基本医疗保险管理制度存在的问题主要有:

  一、管理分散,不同部门各自为政。当前中国存在两大医保管理部门,即人社部和卫计委。二元结构的基本医保管理体制,滋生出种种问题。首先,人为地分割了基本医疗保险资金池,不利于发挥基本医疗保险“互助共济”的作用。其次,机构设置重复,无谓地增加了行政成本。在二元的基本医保管理体制下,人社部和卫计委各自设置一套医保管理机构,建立各自的管理信息系统,安排相应的办公人员和经费,加重了政府的行政负担,不符合中国当前政府机构改革的理念。其三,二元管理体制还带来重复参保或制度壁垒现象,不必要地增加了管理的难度和复杂性,导致医保普惠性和制度衔接性差。其四,由于不同地区的城镇居民和新农合的保险待遇不同,人为造成了城乡之间的制度性歧视。最后,二元制使得主管部门陷入部门争执的怪圈,不自觉地模糊了医疗卫生事业为人民健康服务的根本宗旨。

  二、管办不分,监管力度不够。依照中国现行基本医保管理体制,无论是人社部还是卫计委,作为医保行政管理部门,既负责制定医保管理的法规和政策,又负责实施、操作、经办,这种“管办不分”“自我监管”的局面导致中国医保监管存在两大问题。一是医保行政管理部门权力高度集中,导致内部监督动力不足和制约机制不健全,导致医保的管理和运作难以按照医疗服务的规律,实现规范化和科学化;二是难以摆脱狭隘的部门利益,难以形成跨部门、跨地域和跨不同类别公民的统一医保体系;三是外部的社会监督难以形成,排除了社会力量参与医保运作的管理,导致行政垄断,压制了市场动力;同时,由于主管部门运作不透明和官僚化,医保信息公开制度不健全,导致外部监督根本无法形成,无法发挥全社会共同参与、共同治理的作用。四是行政管办,导致医保以政府指令为驱动,而非以医疗服务的需求为导向,导致医保脱离了保险专业化的基本要求,医保费用浪费和管理不善。

  三、专业人员缺乏,专业能力不足。这主要体现在四个方面:

  (一)专业人员数量少。面对基本医疗保险全民覆盖和参保人数庞大的现状,现行医保管理部门囿于编制等因素限制,无法有效满足日益多样化的群众医保需求;

  (二)专业能力不足。现有医保管理部门的多数人员都是从一般性行政公务员转调而来,其招聘很难兼顾到医保专业人员(医师、职业经理人、律师、会计师等)的特殊专业素质,从而导致专业能力不足。领导意志和行政考核标准的变化进一步带来“唯上”和“随意性”的管理,抹杀了医保的专业特性,直接冲击了医保的公平性和可持续性。

  (三)管理体制落后,系统平台建设不力。部门和条块分割下的医保管理部门缺乏科学管理的动力,管理系统落后或者互相不兼容,给患者的参保和报销带来不便;“只听打雷而不见下雨”的现状进一步阻碍了硬件投入和制度健全的动力。

  (四)监管不力。由于医保主管部门对医保行业缺乏深入了解,行政化经营,缺乏有效监管,从而难以专业化地经营医保资金,导致以上级指示为指引导向的官营模式,即所谓“总额控制”,只要医保支付上半年多了,下半年就要控费,主管部门就制定指标限支出;而一旦上级说不能以积累多少为考核目标,又会“大撒把”式地支出;造成中国医保运行忽左忽右,缺乏科学性,极不利于医保的可持续性发展。这种监管和管理手段与医疗服务“按需求提供”的科学要求差之甚远。

  有鉴于此,建议:

  一、为了逐步“三保合一”,促进医疗卫生服务的公平和效率,必须建立全国统一的医保管理制度。首先,“三保合一”已经酝酿和推动数年,但收效甚微。其症结不在下面,而在上面,即二元化管理经营模式是医保分立的根源。为实现全体国民公平享有基本医疗保险权益,促进社会公平正义,不对症下药从根源改革,全国统一、公平的基本医保制度就无法实现。其次,为避免各自为政、政出多门的局面,建议修改《社会保险法》第七条,明确规定“三保合一”后的全国医保行政管理部门,并将其职能限定在制定法规政策,建立制度和运行机制,以及监管的范围之内,政府行政部门不再直接操办基本医疗保险的经营业务。

  二、管办分离,建立第三方社会保险经办制度。为解决当前中国基本医疗保险管理过程中的专业能力不足、效率底下和监管不力的问题,建议:

  (一)修改《社会保险法》第八条,明确规定社会保险经办业务由第三方社会保险经办机构承办,并明确其公益性独立法人的法律地位及职能,建立管办分离的医保管理机制。通过引入第三方社会保险经办制度,把政府的领导和监管职能与社会专业保险机构的经营职能分开,进而建立有效的、多元利益相关方参与的监管机制。

  (二)明确规定由政府、参保人、专业人士的代表组成的管理委员会是第三方社会保险机构的独立决策机构,以保障公众健康为出发点和落脚点,科学经营和管理医保资金的使用。

  (三)医保经办机构的管理委员会必须依照法律规定和政府医改政策,制定其法人章程,建立现代化医保治理体制,充分发挥其在医疗卫生服务中的专业化科学管理的作用,提高医保运行透明度,接受政府和社会的监督。

  (四)在《社保法》中增加政府宏观领导和监管医保经营机构的规定,既使政府退出医保的具体经营工作,又使政府能够对医保行业进行科学、有效的领导和监管。

  三、有序竞争,建立多元社会保险经办制度。借鉴德国医保管理体制改革经验,在政府的宏观引导和监管下,适度引入竞争机制,允许有资质的社会保险经办机构承担医保经办业务。公民可以根据自身需要,选择不同的保险经办机构。通过鼓励竞争,督促经办机构降低管理成本,提高服务效率。同时,为消除参保人员逆向选择带来的不利影响,保障基本医疗保险经办市场的公平竞争,防范运营风险,政府应根据参保人员的数量、年龄、性别和特殊疾病种类的差异,通过购买服务等方式,对不同的社会保险经办机构给予财政补贴。

  四、科学界定政府在医保领域中的地位和作用。政府与医保机构脱钩,不再直接参与医保机构的活动。但是政府在医保资金筹措和提供、医保政策和医保标准制定、医保机构准入和选择、医保机构监管、基本医疗服务保险和其他医疗服务保险范围的确定等事项上仍然起主导作用。政府不再直接操办医保经营,转而对医保行业进行科学、有效的领导和监管,符合中国转变政府执政模式的改革趋势,是建立实现人人享有基本医疗服务的制度创新,也是深化医改的重要举措。

  这一改革肯定会遇到各种不同意见和阻碍,因此即需要极大的改革勇气和远见,也需要实事求是和逐步推进的科学态度和精心设计。

责任编辑:张帆 | 版面编辑:刘明晖
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