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警惕民营医院污名化

2016年05月11日 10:32 来源于 财新网
政府要在顶层设计上,保障民营医疗机构的平等地位,切实放开多点执业政策,公平公正地将社会办医纳入医保支付体系

  费太安|文

  中国财政科学研究院副研究员

  魏则西事件将民营医院推上了风口浪尖,舆论中出现如医院不能私营,国家应该负担一切,甚至认为民营医院就是图财害民等观点。这里有必要澄清民众对民营医疗机构的误解,以及阐释保障医疗市场健康发展的制度性架构。

  一、不能将所谓的莆田系医院等同于民营医院

  通过对莆田系医院的观察,我们不难发现莆田系与部队系统医院结合有如下主要原因。一是部队等公立医院经费保障不足,需要盈利支撑。2012年公立医院财政补助收入占总收入的14.6%,国有医院财政补贴收入占总收入的14%,其他主要依靠医疗收入。二是裁军使得部队医院人才缺乏,需要外部力量加强。有报道称,不少部队医院科室内只有科主任一个人是军人。通过地方聘用的医务人员,在职称、待遇方面都不如有编制的军医,因此难以吸引优秀人才,这就需要增加收入吸引人才。三是部队医院有群众基础,便于招揽顾客。民营医院广告打得再好,人们的信任度依然不够。但部队医院很多都是三甲,在老一辈心中很受认可,容易得到患者的信任。四是部队医院有管理真空,有逃避监管的空间。部队医院有自己的主管部门,卫计委监管有限,这就形成了一个管理真空,承包科室、违规开展超常规治疗等做法比较容易开展。以上四个原因,让部队医院需要莆田系,也让莆田系需要部队医院,二者一拍即合。

  可以说,所谓莆田系医院的出现,是特定时期特定背景下的产物。资本的逐利性和有关机构的现实需求,造就了这么一种畸形现象和结果。但所谓莆田系医院又并不能代表真正的一般意义上的民营医院。这些莆田系医院并没有自己的牌子,更没有以独立民营医院的身份对外宣传,其本质是借用公立(部队)医院的牌子、声誉,从事医疗活动的行为,他们不能被归为一般意义上的民营医院。

  二、必须高度重视民营医院在医疗市场中的重要作用

  (一)我国医疗卫生服务需求仍处于快速增长时期。2014年,全国医疗卫生机构总诊疗人次达76.0亿人次,比上年增加2.9亿人次(增长4.0%)。据国家统计局数据,2014年末我国65岁及以上的老人占全国总人口比重已接近10%。根据2013年中国人类发展报告预测,到2030年,我国65岁以上人口占全国总人口比重将提高到18.2%。人口老龄化带来了巨大的医疗服务需求,同时,随着经济的发展,人民群众对医疗服务质量提出了更高的要求

  (二)经济进入新常态财政投入受制约。2009-2013年,全国财政医疗卫生支出累计30682亿元,年均增幅24.4%。其中,中央财政医疗卫生支出累计9143亿元,年均增幅25.6%。各级财政对公立医院的投入同步增加,2013年全国公立医院财政补助收入1297亿元,比2008年翻了一番多。尽管如此,公立医院财政补贴收入占总收入的比例2012年只占8.15%,业务收入占总收入89.45%。当前我国经济进入了新常态,财政收入随GDP下降,呈个位数增长将是常态。财政收入个位数增长进入新常态,医疗卫生支出将受到刚性制约。

  (三)主要发达国家民营医疗机构占有较大比例。从医院床位数看,2013年我国公立医院床位数占比84.4%,民营医院床位数占比15.6%。而法国公立医院床位数占63%,德国约占41%,日本占31%。2014年我国公立医院诊疗人次占医院总诊疗人次的89.1%,民营医院诊疗人次占医院总诊疗人次的10.9%。同时,与发达国家相比,我国医疗卫生机构还有很大发展空间。2005 -2011年中国每万人口医师数、护士数和病床数分别为14.2、13.8、42,而德国分别为36、111、82,日本21.4、41.4、137,英国分别为27.4、101.3、33,美国分别为24.2、98.2、30。

  (四)民营医疗机构对医疗卫生服务具有重要的创新作用。美国采取的是市场化的医疗服务提供方式,医疗卫生支出较高,但其医疗服务创新的产品也最多,医疗技术的发展也是在世界领先。当前,我国民营医疗机构在利用数字化信息技术、移动智能技术、互联网、物联网、大数据等一系列现代信息技术开展医疗卫生服务。这些方式很多正是瞄准了目前医疗体制内仍然存在的“痼疾”,也为改善和解决医疗健康领域的信息短缺问题提供了强有力的手段。长期看,民营医疗机构、民营资本对医疗产业的创新,更具有重大意义。

  (五)竞争机制有利于优化医疗服务供给。从台湾地区的医疗卫生改革实践看,上个世纪八十年代医疗改革中,台湾鼓励、支持民营医疗机构发展,并为其提供公平竞争环境,使得民营医疗机构快速发展,目前其所占市场份额已超过六成。医疗服务市场形成竞争性格局,在强大的竞争压力下也使得公立医院服务质量大幅度提升。民营医院的竞争格局以及全民健保体制,使得台湾民众对其医疗体制的满意度大幅提高。

  三、如何实现民营医院的逐利性与医疗公益性的统一

  历史和实践证明,市场是资源配置的有效方式。但正如阿罗(1963)在《不确定性和医疗保健的福利经济学》所描述的,医疗服务的特殊性源于其普遍存在的不确定性,主要包括疾病发生的不确定性和采取治疗以及治疗效果的不确定性。正是由于这两方面的不确定性,逐利的民营医院与患者在信息上存在绝对的不对称性,医疗市场难以像一般商品市场实现均衡,需要从制度架构上建立引导微观私利到宏观公益的体制机制。

  (一)将民营医院逐利性转为公益性的制度架构。医疗市场的关键问题是医疗市场的不确定性,而保险机构正是克服不确定性的有效方式。一方面,单个个体的不确定,从总体来看却呈现出确定的规律性。另一方面,单个患者对医疗知识了解有限,但作为保险机构却拥有专业团队。因此,民营医院的逐利并不可怕,重要的是利用保险机构对其进行控费,建立患者、医疗机构、医保机构激励相容的机制。一是要大力发展包括营利性医院在内的各种民营医院、公立医院,形成多层次的医疗机构竞争格局。二是建立多元化的医疗保险机构,形成医疗保险机构的相互竞争格局。三是构建医疗保险对医疗机构在支付上的激励约束机制。四是建立科学合理的个人缴费、付费机制,保障患者的用脚投票权,形成个人的激励约束机制。

  (二)有效监管的制度架构。此次莆田系医院事件,揭示了医疗卫生监管的两个重要缺陷。一是监管条块分割,向社会开放的部队医院却不受地方卫生系统的监管。二是民营医院运行和相关监管的公开透明问题。这个事件爆发后,舆论一边倒认为相关监管机构没有尽到职责。当然,监管者无疑对保障医疗安全有重大责任,但从机制构建的角度来说,我们却不能将所有重担压在,所有希望寄托在监管这最后一道防线上。在机制设计上,一是要建立统一全面的监管架构,没有盲点。二是要将监管同样至于阳光下,实现各项监测指标的公平可查询,细化相关评分标准、公开评价结果。让监管本身置于公众可监督之下,形成患者、医疗机构、医保机构、监管者的一个闭环,才是保障监管不偏离的最有效方式。

  四、以简政放权支持一大一小为突破口建立医疗服务体系

  医疗市场的改革须要整体配套,但限于改革阻力,轻便之举是寻找好突破口。医疗服务属于知识密集型,对人力资本要求高,同时又是资本密集型领域,具有高专用性投资特征,投资回报周期长且风险较大。因此,社会办医的专用性投资风险越大,对法律体系的完善及相关政策的配套要求也就越高。社会政策方面,虽然中央高度重视社会办医,但相关放权让利及配套政策改革完善涉及中央多部门,省市县多级政府以及多种社会机构,既是自我削权让利的行为,又难以衡量其实际作为,难度可想而知,进展仍不乐观。在目前情况下,简便易行的实现路径是支持“一大一小”快速发展起来。“大”是指大企业或知名机构投资建立的大医院等。“小”是指私人诊所、小规模医疗机构等。要以支持一大一小民营医疗机构发展为切入点,推进现代医疗市场体系的建立,在此基础上再建立多元化的医疗保险体系。

  (一)支持社会资本投资设立大医院。将支持社会资本投资设立大医院作为支持社会办医的切入口,更可行:一是庞大的资产投资及信誉使其自身的违约、违规成本较高。二是面对大企业,政府自身在违约、改变政策方面的可能性更小。三是遇有契约未尽事项,双方在谈判中的地位也相对更加平等,更容易协商解决。四是相对于众多医院,为数很少的大医院,也便于政府有针对性的调整完善相关扶持政策。

  (二)放活私人诊所、小规模医疗机构。将放活私人诊所、小规模医疗机构作为支持社会办医快速发展的重要方式,更易行:一是投资成本小,私人诊所等没有大规模的基础设施建设和大型仪器设备购置成本。二是没有人力资源约束瓶颈,私人诊所等老板可能就是主治医生,不必在引进人才问题上受外部环境影响。三是法律政策变化的风险小。投资回收期短,没有人才瓶颈制约,只要在目前政策下开办医疗诊所可行即可,不必等待政策。

  政府要在顶层设计上,保障医疗机构、医疗保险机构的的发展。将社会办医作为医疗卫生市场的重要组成部分,改革相关规划与政策,保障民营医疗机构的平等地位。切实放开多点执业政策,让医疗人才资源自由流动,实现医生人才市场的均衡。公平公正地将社会办医纳入医保支付体系,在支付比例与额度上给予相同或更支持的政策。按照发达国家的经验,医保发挥了医疗控费的关键性作用,医疗服务业的长久发展,必须有成熟的医疗保险体系做支撑。国家引导建立多层次、多元化的医疗保险机构。同时,国家又要避免直接介入医疗保险市场的运营,而是以单一监管者的身份,监督审计医疗保险机构的的运营。

责任编辑:张帆 | 版面编辑:陈华懿子
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