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医疗服务:政府究竟应该监管什么

2017年02月10日 11:38 来源于 财新网
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一味要求并呼吁政府以全知全能型监管者的角色管控医疗服务的方方面面,到头来还是会难免从“命令与控制”转变为“命令与失控”

  文 | 顾昕

  北京大学政府管理学院教授

  医疗关涉到每一个人的健康和生命,因此涉医新闻常常刷屏也就不足为怪。出于对医疗体制改革的极度不满,尤其是对普遍盛行的过度医疗甚至是欺诈医疗行为的不满,公众很容易在网络世界中找到集体性的宣泄渠道和宣泄对象,诸如医生和医药代表之类的人群。

  公众不满的集体性宣泄浪潮很快冲击到政府,对政府监管不到位的批评之声一浪高过一浪。政府也常常在汹涌的民意冲击下,采取一些治理整顿措施,这些措施常常具有“特事特办”或“运动式”治理的特征。

  诸多医疗事件的快速发酵以及运动式治理整顿的开展,凸显了中国医疗服务监管体系中长期存在的一些制度性问题。这其中,除了笔者已经详加讨论的“谁是监管者”的问题之外,政府监管职能的范围也是至关重要的。换言之,就医疗服务而言,政府到底应该管什么?

  厘清政府职能,推进政府转型,是深化社会经济体制改革的核心环节,其重要性就医疗监管而言,尤为真切。就此,本文聚焦于三个问题:其一,政府究竟应该监管过度医疗,还是欺诈医疗?其二,政府对医疗广告是否应该严加管制?其三,政府对医疗机构科室承包的监管,究竟管的是哪些事项?

  一、监管重点当为欺诈医疗而非过度医疗

  由于医疗服务具有严重的信息不完全性和信息不对称性,其严重性远远超过很多其他服务,因此在某种条件下,过度医疗是一种相当普遍的行为。

  信息不完全性是指医患双方都对特定医疗服务的效果并不完全知晓,即相当一部分医疗服务具有高度不确定性。正是由于这一特性,即便是宅心仁厚的医方,也难免会提供较多的医疗服务,事后看来,其中一些医疗服务是没有必要的,因此从医学的角度来看,这些医疗服务的提供就是过度医疗。但显然,这种过度医疗行为并不涉及欺诈。“事后诸葛亮”最多只能为医方提供经验与教训的积累,而不能证明此等过度医疗行为有欺诈之嫌。

  信息不对称是指医方对特定医疗服务的疗效和费用有深度的了解,而患方则不然,除非患者“久病成医”。在一定条件下,医方有可能利用自己的信息优势,通过过度医疗谋取自身经济利益的最大化,从而损害患方(及付费的医保机构)的经济利益。

  事实上,相当一部分过度医疗仅仅给患方带来金钱损失,但也有一些过度医疗的行为,例如过度用药,还有可能损害患者的健康,不仅给患者个人及其家庭带来福利损失,还给整个社会带来福利损失,如医疗费用增长过快等。不幸的是,由于某些特定的体制因素(如价格监管),中国医疗界不仅过度医疗盛行,而且集中于危害性更大的过度用药。这就是众所周知的“以药养医”现象。

  将信息不完全性和信息不对称性所引致的过度医疗行为分开,仅仅是一种学术分析性的论述,而在现实世界中,两种行为交织在一起,难分难解。

  一般而言,过度医疗只是医方在某些条件下为患者进行了较多、较贵的医治,性价比低而已,而其疗效同性价比更高的医治路径,基本上是一样的。供方并不考虑需方对性价比的需求和需要,这样的行为在经济生活的所有领域,其实都是无所不在的,尤其是在各种营销行为之中。只有充分有效的市场竞争,才能促使供方为需方提供性价比更高的物品或服务。但这一点只是就整个市场经济体的宏观境况而言,具体到微观个体的供需双方,所交易物品或服务的性价比不高,这样的情形比比皆是。由此而产生的过度医疗,无需政府监管,政府其实也无法监管,除非我们假定政府官员都是“观世音”,一方面有普度众生的情怀,不辞辛劳地为苍生服务,努力识别每一个性价比低的医疗服务;另一方面法力无边,有能力将种种低性价比的医疗服务识别出来。

  针对这种过度医疗,无论是理论推演还是各国实践,较好的治理途径是通过医保支付制度改革重构激励机制,让医方过度医疗后反而收入减少。如此,医方唯有为患者(参保者)选择性价比高的医疗路径,才能实现其自身的收入最大化。关于医保支付制度改革的国际经验和中国实践,限于篇幅,只能另文详述了。

  但是,与过度医疗相比,欺诈医疗的性质就不同了,其行为特点是医疗服务供方明知没有什么疗效或明知其疗效有限,但为了牟利,一方面故意夸大其词,另一方面利用自身的信息优势以及其他强势地位(例如因体制和历史因素而造就的高声誉),诱导患者以高昂的代价接受从医学上看完全没有必要的医疗服务。无论是在经济生活还是在社会生活之中,这样的“忽悠”和欺诈也是无所不在的。2016年令人难忘的魏则西事件,其核心就不是过度医疗,而是欺诈医疗了。

  两位诺贝尔经济学奖获得者乔治·阿克洛夫和罗伯特·席勒合撰了一本引人入胜的学术畅销书《钓愚:操纵与欺骗的经济学》,从信息经济学和行为经济学的视角,揭橥(揭示)了忽悠和欺诈在市场经济中的普遍存在,以及市场机制在遏制操纵和欺诈上的失灵。书中揭示,医疗、广告和金融等行业是忽悠和欺诈的“重灾区”。

  笔者无意在本文中植入《钓愚》一书的广告。实际上,这部充满信息经济学和行为经济学智慧的书籍却不乏令人失望之处,其中最关键的地方在于,作者未能详细讨论“钓愚”的治理之道。市场机制对此固然是失灵的,那么什么机制灵呢?在学术源流上,两位作者都是新凯恩斯主义学派的“大将”。他们在书中,尽管没有着力渲染,但却暗示,要遏制钓愚,必须靠政府主导的行政治理。他们也没有对性价比低的非欺诈营销行为和欺诈性营销行为加以区分。

  然而,对市场上普遍存在的非欺诈性营销行为,诉诸政府监管加以遏制,一是不经济,二是不可能,除非观世音现世。供方本可提供性价比高的物品或服务但却提供了性价比低的物品或服务,这类行为极为普遍,指望政府一一核查出来以还需方公道,无疑将耗费大量公帑,这是任何政治经济体制都无法承受的。

  不止如此,供方成功地向需方推销了性价比低的东西,这当然植根于阿克洛夫和席勒所揭橥的供需双方间信息不对称和需方的选择行为非理性,但一旦诉诸政府的行政治理,政府与供方之间也存在着信息不对称,政府行为也并非时时具有完美理性。市场失灵固然无所不在,但政府失灵也不罕见。

  从学问的角度来看,以信息经济学先驱身份于2001年获得诺贝尔经济学奖的阿克洛夫忽略了信息政治经济学,以行为金融学先驱身份于2013年获得诺贝尔经济学奖的席勒忽略了行为公共经济学。当然,这种忽略对于我们后辈学者来说是好事。

  即便如阿克洛夫和席勒这样的智者,在诉诸政府监管的时候,也时常有思维“短路”之时,更何况普罗大众。深受过度医疗之苦的中国民众在愤怒之余,时常把声讨的矛头指向政府,尤其是指责卫生行政部门对过度医疗监管不作为、监管不到位。吊诡的是,卫生行政部门的官员一方面对此深感委屈,另一方面也一再承揽全责,对政府主导型的行政化治理之道深信不疑。政府主导派的医改专家们更是如此。在他们看来,医改尚未成功,根源就在于政府没有对医疗服务实施全环节、全天候、全方位的监管。他们所想象、所冀望的是由一大批“观世音”组成的监管者队伍。

  在官员和专家看来愤怒而愚钝的民众,其实与自信而自负的官员和专家自己,秉持的是同一种思维。他们坚信理想的政府理应全知全能全责,而现实中的政府只是不够理想而已。实际上,这种“理想的政府”只是一种乌托邦,而对乌托邦的倾力追求终将后患无穷,这样的悲惨故事在人类历史上早已俯拾皆是了。

  面对市场上普遍存在的非欺诈性但负面后果多多(即经济学家所谓“负外部性”)的行为,可行的治理之道是市场机制的精致化。就过度医疗而言,市场机制的精致化就是将患者个人与医疗服务供方的双边市场关系,转化为由第三方购买者参与的“三边”市场关系,即建立健全医疗保障体系,民众平时参加医疗保险,看病治病时由医保机构支付医疗费用的“大头”。作为第三方购买者的医保机构通过集团性购买,采用各种新的医保支付办法(诸如按人头付费、按病种付费、总额预付制等),即医保支付制度改革,将过度医疗的财务风险转移给供方,就能有效遏制过度医疗。

  因此,遏制过度医疗的真“处方”实际上在医保,一方面医保要覆盖全民,另一方面医保机构要代表参保者以打包付费的方式为参保者购买医疗服务。对此,笔者自2005年以来已经发表大量文字,论证全民医保和医保支付制度改革绝非技术性措施,而是新医改的大战略。事实上,世界上很多国家和地区医疗界的过度医疗现象在近20年来大幅度减少,这并非政府加强管制之功效,而是厉行医保支付制度改革的必然结果。目前,医保支付制度改革已经成为中国新医改的核心内容,但其实施过程步履维艰,原因需要另文探讨。

  如果政府能早一点、快一点、更加有效一点地推进医保支付制度改革,那么过度医疗行为将大幅度减少,而此时与过度医疗交织在一起的欺诈医疗,就会以较为显著的方式浮出水面,更有利于政府监管机构的识别和整治。政府有很多职能需要行使。如果政府某些该干的事情(例如医保支付制度改革)未干或没有干好,那么政府其他该干的事情(例如遏制欺诈医疗)也未必能干好。

  二、为防范欺诈,对医疗广告有必要严格监管

  实际上,无论医保制度多么完善,欺诈医疗依然不可能杜绝。事实上,即便在医保制度相对比较完善的西方发达国家,医疗供方(包括医院、诊所和药店)针对患者和医保机构的欺诈行为依然时常有之,甚至医患也可以共谋来欺诈医保机构,有关政府监管机构惩治医疗欺诈或司法机构将医疗欺诈者绳之以法的媒体报道亦不鲜见。

  欺诈医疗行为固然最终会发生在医疗机构或医务人员与患者之间,但面对一般公众的医疗广告,极有可能为欺诈医疗提供施展的平台。正因为医疗服务具有信息不完全性和信息不对称性,要求消费者对医疗服务、医疗技术和涉医产品(例如药品、仪器、耗材等)的品质进行甄别,无疑是天方夜谭;与此同时,医疗服务事关重大,不仅攸关患者的健康与生命,而且还与整个国家社会福利体系和经济发展有关。简言之,医疗广告具有极强的外部性,一旦对消费者产生误导,那就有极大的负外部性。

  抑制负外部性,恰恰是政府实施监管的正当理由。事实上,很多发达国家对医疗广告实施严格的监管,通过各种法律法规设立了很多禁止性条款。例如,禁止对疗效进行夸大式宣传、禁止对价格低廉性进行宣传、禁止宣传患者体验、禁止与同类型竞争对手或产品进行比较等等,极为详细。德国《反不当竞争法》规定“名人不能鼓励消费者购买某种药品”,因此德国明星们为药企代言的行为难以滋生。在严格的监管下,营销式的医疗广告在大众媒体上极为少见,监管者也不至于因“忽悠”广告太多而疲于奔命。法国则干脆禁止大众媒体发布医疗广告。

  中国对医疗广告进行监管的法律法规其实并不缺失,有些条文还颇为细致,例如明确规定医疗广告中不得出现军队机构,但违规行为依然层出不穷。在魏则西事件中,据诸多媒体的海量报道,声名不佳的莆田系行医者和投资者就非常善用与部队系医疗机构的“合作”来为自己的医疗营销(包括广告)“洗白”,而百度公司将搜索服务变成广告服务的商业模式为莆田系的新广告策略提供了施展平台。但问题在于,对这种屡见不鲜的违规广告行为,日常的政府监管行动何在呢?

  严格监管医疗广告,除了通过订立法规明确违法违规行为之外,必须要由适当的机构和通常的渠道进行执法。目前来看,中国恰恰在执法环节缺漏极多,导致许多民众投诉无门,找不到监管者。也正是这种缺漏,为网络医疗公共事件的兴盛,提供了土壤。

  除了通过行政治理手段对医疗广告进行严格监管之外,政府的另一个重要职责是致力于医疗市场制度的建设,从而让民众能以有效的方式对医疗服务提供者进行选择。这一工作的核心就是建立“守门人制度”,通过家庭医生为非急诊患者提供医疗服务的咨询。守门人制度必须建立在医疗保险发展的基础上,即医保机构将基层医疗机构纳入门诊统筹范围,并实施按人头付费。守门人制度在中国迟迟没有建立起来,主要缘于卫生行政部门主导的家庭医生制度与社保部门主导的医疗保险制度建设相脱节。关于这个问题,与分级诊疗有关,有机会再详文论述。

  三、对科室承包的监管何以失灵

  在很多医患纠纷案例中,患者就医之地一般是声誉良好的公立医院。相当一部分医院有“科室承包”行为,既有可能内包给医院员工,也有可能外包给院外医疗团队。例如,在魏则西事件中,涉事的武警医院与上海一家生物技术公司进行“合作”,由后者承包了该医院的生物诊疗中心。从监管者公布的调查结论来看,该医院下属的这个中心涉嫌如下违法行为:(1)发布虚假信息和医疗广告;(2)所聘人员的医疗行为有可能涉嫌欺诈。至于该医院本身,则涉嫌存在进行科室外包的违规行为。

  在这里,所谓“合作”,就涉事医院而言,显然就是科室承包行为的一种。本来,无论内包还是外包,科室承包导致的负外部性均层出不穷。但在舆论看来,科室外包的罪孽貌似更加深重。政府相关部门也如是观。事实上,至早自2000年以来,政府相关部门就多次发布文件,“三令五申”禁止公立医院的科室外包,但无数公立医院置若罔闻,公开的和私下的科室外包层出不穷,且堂而皇之地大行其道。

  科室外包禁而不止,已成为政府监管失灵的一个典例,值得学者(特别是政府主导派学者)加以深入研究。笔者曾与学生合作,运用信息经济学中的多任务委托代理理论撰文论及,在一定的约束条件下,公立医院对所属雇员采用租金制的强激励机制,有利于各自效用的最大化。科室承包就是租金制的具体实施模式之一。我们的模型证明,如果监管者不致力于修改医院的约束条件(诸如医保支付制度),而是一味地禁止医院实施租金制,或者仅仅禁止科室外包而不同时禁止科室内包,那么禁而不止的监管失灵也就在所难免了。

  不仅是理论推演,而且客观事实也证明,指望政府监管者有效禁止不论科室外包,还是其他形式的科室承包制,甚至禁止医院对所属人员设立创收绩效管理制度,都是无济于事的。政府监管者在这些方面大力实施有效监管的可能性微乎其微,而为应付舆情进行运动式整顿的局限性却是显而易见的。运动式整顿无法带来可持续性的制度发展,是众所周知的。更何况,政府鼓励医师多点执业,那么医师及其团队到其他医院执业,全权负责一个科室的运营,也并非匪夷所思。

  因此,与其不靠谱地呼吁政府对科室外包强化监管,倒不如呼吁政府将监管的范围明确到相对靠谱的领域。例如,监管重点可放在医院所属科室所雇人员的执业资质和执业行为上。显然,如果医院雇佣了执业资质欠缺甚至没有执业资质的人员行医,医院和所雇人员的违法违规行为是相对容易识别的,也是容易监管的。除此之外,对特定医疗服务项目的准入监管,即没有获得特定医疗服务提供资质的医务人员(哪怕其行医资质具备)向患者提供了这一医疗服务,也可轻易识别并加以惩治。这正如有驾照但没有卡车驾照的人驾驶卡车,既容易识别,也会遭受严厉惩治一样。

  简而言之,对医疗服务的负外部性进行监管,是政府的职责。但是,对可能带来负外部性的哪些医疗行为需要政府监管,还需要仔细考量一番。一味要求并呼吁政府以全知全能型监管者的角色管控医疗服务的方方面面,到头来还是会难免从“命令与控制”转变为“命令与失控”。

  本文原载作者公众号“顾昕”,作者授权发表

责任编辑:张帆 | 版面编辑:刘潇
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