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席卷全美的整合医疗能成摆脱医疗困境普适方案吗

2017年06月20日 14:50 来源于 财新网
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要想依靠整合医疗摆脱困境是非常困难的,其中需要多个不可或缺的前提,而这不是任何医疗服务机构所具备的
平价法案(ACA)实施以来,美国医院日益感受到阵阵的寒意。按价值付费占保险支付比例上升,再入院率的考核范围日趋扩大,医院的住院病人增长日趋减缓,导致各类医院的压力日益增大。其中,营利性医院HCA的营收增长日趋放缓,大型非营利性医院如梅奥和克里夫兰都在削减成本。图/视觉中国
赵衡
财新网“村夫日记”专栏作家。医疗战略咨询公司Latitude Health创始人,大健康产业的长期关注者。本专栏主要将视角投射在医疗投资这一资本市场的新热点,记录医疗产业投资的大变局。近作《互联网医疗大变局》于2015年11月出版。微信公众号:cunfuriji。

  【财新网】(专栏作家 赵衡)平价法案(ACA)实施以来,美国医院日益感受到阵阵的寒意。按价值付费占保险支付比例上升,再入院率的考核范围日趋扩大,医院的住院病人增长日趋减缓,导致各类医院的压力日益增大。其中,营利性医院HCA的营收增长日趋放缓,大型非营利性医院如梅奥和克里夫兰都在削减成本。

  为了应对日益增长的营收压力,开源节流是应有之意。节流就是控制成本,无论是像MD Anderson那样裁员还是在运营管理上削减成本,有一定空间,但不是长久之计,核心还是开源。

  目前美国医院的开源方法主要分为两种,第一是发展衍生服务,比如开设或者并购日间手术中心、康复医疗服务、应急诊所等。在支付方的压力下,很多原先医院内部的服务模式被拆分出来移至院外,为了留住病人并更好为病人提供服务,关键是为了扩大整体的营收,医院有进入全链条服务的动力。第二是进入整合医疗,即发展自己的保险计划。这使得医院从仅仅提供服务到提供从保险到服务的整合医疗模式。

  从过去几年的发展趋势来看,医院发展整合医疗的原因有三个:首先,如上分析,保险支付的压力推动。其次,作为抗衡危机的手段。一方面,医院可以通过自己的保险产品获得更多病人,从而缓解目前的病人流失。另一方面,在整合医疗强势的地区,医院必须推动自己的整合医疗服务以对抗大型整合医疗集团的竞争。这点主要体现在加州市场,由于全美最大的凯撒医疗(Kaiser Permanente)在加州这一主战场占据绝对的优势,迫使加州其他医院不得不联合起来,比如南加州洛杉矶的六家医院和美国第二大商保公司Anthem共同推出整合医疗品牌Vivity Health,北加州最大的医疗集团Sutter Health和Aetna也共同推出自己的保险计划。最后,服务方发展整合医疗则是看到政策机会,比如Medicare Advantage(MA)这一受到联邦医保补贴的商保计划主要是为本地老年人提供服务,由于老年人的迁移较少,对于没有跨区域医疗服务能力的医院较为适合。

  自2010年以来,美国的医疗服务方已经开设超过40个整合医疗计划,但真正能做到不亏损的却屈指可数,更不要说能够持续盈利并获得快速发展。

  结合美国过去40多年的发展历史,整合医疗的早期发展确实比较缓慢,成功率较低也是毋庸置疑的。核心的原因有三点:窄网络、支付方和服务方的矛盾以及用户数增长缓慢无法产生规模效应。

  首先,窄网络无法吸引到足够充足的用户,团险和个险都是如此。用户购买商业医疗保险最重要的考虑因素之一是医院网络,如果只局限于一个地区的窄网络,核心要考察的就是该网络里是否有优质的医疗服务机构,如果无法做到这一点,医疗保险就很难吸引足够数量用户的加入,保险讲究的是规模效应,如果只为一小部分用户服务,保险的固定成本可能都无法分摊。

  其次,自身的医疗服务和支付产生了内在的矛盾。由于窄网络的存在,特别是优质医疗资源的匮乏,整合医疗服务必须必须以更优惠的价格或者引入其他优质医院。但是,如果价格降低,就不得不削减支付给医院和医生的赔付比例,从而引发医疗服务机构自身的成本压力,这与开设医院自己的保险计划初衷完全背离,也是医院无法长期承受的。而引入优质医疗服务机构则直接与自身的医疗机构竞争,更加是无法容忍的。因此,如果自身医疗资源不够强劲而去拓展保险计划,则会面临很大的内部矛盾从而引发亏损并最终导致保险计划的失败。

  最后,用户数增长的瓶颈。由于窄网络的存在,用户只可能是居住在这些医疗服务地区的周围而不可能在其他地区,这严重限制了整合医疗服务的扩张。保险公司可以添加大量的医疗网络进入,从而吸引用户的进入,但医疗服务机构自身的保险计划无法大规模拓展服务网络,因为这与自身的利益是不相容的。在无法快速拓展用户的前提下,大部分整合医疗计划不得不面临高额的行政成本,如果主要发展个险,更是要面对个人用户逆选择导致的高额医疗开支,这严重挤压了保险的利润,最终引发高额亏损。

  比如,北加州的大型医疗集团Sutter Health虽然拥有较强的医疗资源,但其自建的保险计划在两年的时间里亏损超过1亿美元,主要是因为面对凯撒和其他全国性保险公司的竞争,其医疗服务网络只能偏居于北加州,无法吸引全加州的或者跨州的用户。因此,Sutter Health不得不依靠与全国性的大型保险公司来共同开发市场,这才有了与Aetna的合作。

  整体来看,美国在20多年后再次掀起整合医疗的大潮是缘于目前医院面临困境需要出路,但从具体的实践来看,要想依靠整合医疗摆脱困境是非常困难的,其中需要多个不可或缺的前提,而这不是任何医疗服务机构所具备的。因此,整合医疗很难成为医院摆脱困境的普适性解决方案。

责任编辑:张帆 | 版面编辑:邱祺璞
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