【财新网】（专栏作家 朱恒鹏）《我不是药神》这部电影，我个人评价是非常高的。高在哪儿？可能好多人没有意识到，我相信过了十年以后，我们再评价这个电影的时候，我们会发现这部电影是非常难得的、对我们有很大启蒙的一部电影。这部电影展示了一个很大的命题，我引用黑格尔的一句话：“真正的悲剧不是在善恶之间，而是在两难之间”。电影会让我们发现，每一个人，如果你设身处地站在他/她的角度，不管平民还是患者，还是公安局长，甚至站在骗子的角度，很难用简单的善与恶、对与错评判，所有的角色没有好或不好，都是两难的选择。实际上，人世间很多事情都是在两难之间做选择，只能选择相对略好一点的。这点对于我们来说其实认识得很少。
是否强仿？
专利是保护创新还是抑制创新存在争议。印度对于强仿的专利贸易保护，在乌拉圭回合谈判中提到了，但它有一个前提条件，指的是有重大公共卫生风险的时候。
强仿实际上是不尊重知识产权的，首先不谈不尊重知识产权对不对以及利弊，我们要先考虑两个问题：
1.如果像印度那样强仿，对我们国家来说，这是不是抑制了创新的发展？
加拿大没有医药企业也没有什么创新。加拿大买同一种美国药品价格只有美国的1/3。比如同一个美国企业生产的同样的药品，美国卖100美元，加拿大只有35美元。大家可能感觉加拿大真好，它的医保真棒。但是站在美国议会的角度，为什么美国议会禁止医保和药企之间谈判？美国议会为什么让它的医保支付100美元？原因很简单，加拿大的逻辑是我不搞创新，研发成本不支付，药品生产成本是很低的。像光盘，软件研发成本很高，但是软件传播成本今天接近于0。含研发成本，药品卖100美元，它赚钱；扣掉研发成本，药品卖35美元就赚钱。生产成本5美元，研发成本是70美元，所以成本是75美元，在美国卖100美元就能赚到钱。加拿大呢？生产一粒（药）5美元，卖35美元就可以赚钱。当你说加拿大做得好时，美国做得也好，没有美国的研发，加拿大连35美元也拿不到。
对中国来说，当你说学不学印度强仿时，学加拿大还是学美国，要不要研发？要不要中国做创新大国？如果不打算做创新大国，就学加拿大，我任何意见没有，我认为学加拿大是可以的，中国可以不做医药创新。那是不是也可以不做软件创新？是不是也不做芯片创新？答案很难给出。
2.中国的仿制药做得不好。中国过了专利期允许仿制药，但中国仿制药质量不好，何谈没有过专利期的药。这就像凭什么不让我上清华？高中没上怎么上清华？我们高仿药质量很差，几乎没有。印度有很多仿制药出口到美国，中国出口的仿制药很少。我们允许仿制的都得不到FDA认证，就不要先去谈强仿了。
政府医保谁得益？
大家都认为政府好像是印钱的，不是，政府的钱是征税收来的。
我们现在医保上投入2万亿元，加上公立医院接近2.5万亿元，年医疗费用只有3.3万亿元（卫生总医疗费用是4.6万亿元）。3.3万亿元的医疗费用中，医保投入2.5万亿元，大家如果还觉得少，没问题，大家可以多交税。医保上增加投入，教育上、国防上就要减少投入，你们愿意不愿意？美国人均医疗费用超过中国人均GDP，咱们不学美国那么浪费，日本和英国的医疗费用比较节约。我们人均GDP8800美元，日本人均医疗费用4000美元，已经相当于我们人均GDP的一半，没有一个国家愿意用一半的钱用于看病。
保障民生纳入医保。纳入医保以后，病人花钱少了。北京大学首钢医院院长顾晋提出了一个问题，如果一个药花30万元，只能延长三个月的寿命；同样30万元，可以把一个孩子的病治好，比如说给先天性耳聋儿童安装人工耳蜗，获得健康的人生。如果只有30万元，你愿意把钱花在哪里？当然，这个孩子爸妈说给孩子装人工耳蜗，肿瘤患者说给我用三个月。谁对？谁都对，谁都不对。
对于一个农民，他现在一个月只能花800元。一旦告诉他，你家老爷子是肿瘤晚期，他的药可以纳入医保，你每个月可以花两三千元，可以让你家老爷子再活三个月。农民会把老爷子带回去不花钱了，因为对他来说三个月6000元钱根本不值得。
我的意思是，纳入医保的肿瘤药真正得益的是中产阶级，穷人根本得不到。事实上这些中产阶级不纳入医保他也会花钱，你现在是给中产阶级省钱，但是夺去的是低收入阶层救命的钱。我不做道德判断，看你愿意支持哪一方。
差别定价
有一个很关键的问题，在经济学上讲搞差别定价。产品质量差一点，定价可以大大下降。比如丙肝的例子，它不是强仿，它是药企授权生产。授权生产价格可以大大下降，但必须附加另外一个条款，不准这个药向其它国家出口，否则会冲击原研药企。经济学上还有另外一个逻辑，给穷人的药质量差一点，比如这个药容易导致头疼，卖800元。没有多少副作用不头疼、不肚子疼的卖3万美元，富人就买高价药，穷人买低价但副作用大的。大家说这不道德，其实没有。飞机头等舱价钱是经济舱的3-5倍，差异有3-5倍吗？大家不会觉得不合理，但是大家一听药物有质量差异就不允许。
医保也可以差异化。瞄向穷人的叫医疗救助，对那些患者可以采取医疗救助、精准救助的办法，针对穷人医保甚至可以全报销。但要提出其它要求，比如住八个人、十个人的病房并且不能挑医生，如果你非要去协和还要医保全报销，对不起。
针对中产阶级，每个人有能力都买商业保险，商业保险可以满足差异化需求，这是差别定价的转换版。
药为什么这么贵？
这部电影还给我一个很大的启示，药品不需要医院卖，其实可以药店卖，药店的药肯定比医院便宜。到药店买药费用省很多，但是我们应该有合格的大夫开处方，有合格的药剂师帮助调药。满足这个条件下，药店的药价是医院里的1/3甚至更便宜——大家都知道“以药养医”，医院药价虚高。
还有一个问题，我没有任何倾向性的意见，我只是告诉大家一个事实：每年我们2万亿元的药品费用中，有4000亿元花在中成药和中药上，如果把这4000亿拿出来用在靶向用药足够了。美国人不吃中药、中成药，加拿大人也不吃，似乎寿命不比我们差，所以我们要不要把中药、中成药纳入医保？我没有倾向性，你们愿意接受哪个方案我都支持。我们今天所要的、所得到的，都是我们愿意要的，你得到的结果是你愿意要的结果，所以不要抱怨。
事实还有一个问题，研发成本为什么那么高？研发成本一半或2/3是监管成本导致的。临床试验真的需要10-12年吗？临床试验的案例真的需要那么大量吗？对一个肿瘤患者来说，即便有很大的风险，肿瘤患者可不可以用还没有通过临床试验的药？所有的这些东西都是可以自己选择的。
FDA监管标准都是民众选择的结果，FDA标准越来越严，三期临床试验的时间越来越长，都是老百姓要求的。如果这次疫苗事件带来的结果是GMP认证真的落地的话，药企生产成本会大大提高。新华社通告对这次疫苗事件说得非常准确，只是说它使用了没有通过GMP认证的东西，并没有说药品质量不合格，药品质量很可能是合格的，只是没有通过GMP认证，GMP认证时间太长，药企不愿意做。GMP认证很可能3年、5年到9年。药企使用了新工艺保证了新质量，但没有通过监管认证。要通过监管认证药企得花几千万元，花三年到五年甚至停产几年，所以中国药企就规避了这个问题。如果大家要求提高监管标准，就有可能成本提高、价格提高，如果老百姓认这条，我没有意见。
还是这句话，你想要什么你就得到什么，你千万别提出这样的要求，既要什么又要什么，那个不可能。
作者为中国社会科学院经济研究所副所长。本文为作者7月29日在《知识分子》主办的"知识论坛”上就中国是否要走仿制还是创新、政府医保谁得益、药为什么这么贵等问题所作的分享，原载“知识分子”公号，有删节。
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