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中国公共卫生安全的严峻挑战

2020年01月22日 13:52 来源于 财新网
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面临全球传染病肆虐等公共卫生安全挑战,中国亟需建立起“公共卫生安全”的概念和理念,并纳入总体国家安全战略之中
贾平
贾平,公共卫生治理中心执行主任,美国德克萨斯州圣玛丽大学法学院兼任教授;毕业于华东政法学院和中国人民大学法学院。中国自然辩证法研究会生命伦理学专业委员会副理事长;美国亚洲协会Fellow;达沃斯世界经济论坛青年领袖(2009-2015);曾任抗击艾滋病、结核与疟疾的全球基金(The Global Fund)国家协调委员会代表和全球基金监管机构(AIDSPAN)理事会理事;美国哥伦比亚大学国际关系学院人权研究中心访问学者,并在国内多所院校任客座教授或研究员。

  【财新网】(专栏作家 贾平)全球化进程的不断推进,促使了商品、技术、劳务、信息等经济资源在全球范围内自由、全面、大量的流动。与此同时,各类非传统安全问题日益凸显,大规模公共卫生危机就是其中的挑战之一。艾滋病的流行,口蹄疫和疯牛病的传播,“非典”(SARS)的爆发和埃博拉病毒的扩散,均造成了大规模国际间恐慌和危机,近日正在中国及其他一些国家传播的武汉新型冠状病毒,更是全球公共卫生安全面临的新挑战。

  这些危机警示我们,公共卫生危机导致的公共卫生安全问题,呈现出多频次、流行广、跨境扩散性等复杂特征,超越了传统的主权国家疆界限制,对一国及其周边国家和地区之间及其内部的政治、经济、军事、外交和社会领域的安全产生重大(叠加)影响。

  从全球范围看,公共卫生安全已然成为维护国家主权、国家安全和发展利益不可忽视的重要阵地和战略博弈领域。鉴于此,我们需要创新战略思维,树立新的公共卫生安全观,并将其作为应对不断产生的公共卫生危机的重要指导性理念。

一、公共卫生安全已经成为全球安全的重要组成部分

  公共卫生安全的概念,可以追溯到14世纪欧亚两洲对腺鼠疫(黑死病)患者的隔离和应对措施。欧洲在面对黑死病之际,从宗教迫害狂热(如认为黑死病是犹太人故意制造),逐步过度和发展到通过对商船和人、货进行隔离,甚至动用军队设置和维系隔离带的做法,并在此基础上,形成了近现代公共卫生(干预)的概念。

  20世纪以来,随着全球化的发展,国际贸易和国际交往的增加,全球传染性疾病挑战日趋凸显。许多国家相继采取检疫措施,制定检疫法规,并从地区性的协调,逐渐发展到国际间的合作。1969年形成的《国际卫生条例》(IHR)制定了一个全球协作框架,以加强全球卫生安全,防范瘟疫、霍乱、天花和黄热病的跨界传播,并提出报告,以及在边界实施预定行动的要求。但艾滋病的流行,以及2003年的“非典”(SARS)和2005年的“禽流感”的爆发,使得各国进一步认识到边境管制并不能完全阻止疾病的国际传播,各国需要随时关注国际上任何突发公共卫生事件,并促进有关国家政府和国际组织及非政府组织之间的对话,以便及时发现和应对本国公共卫生事件。

  全球性传染病不断出现新状况,病毒变异和超级细菌传播对人类构成严重威胁,疾病控制负担日趋加重,全球公共卫生格局和应对策略也发生了重大变化。公共卫生问题日益被视为安全威胁。随着《国际卫生条例》的修订和完善,全球卫生安全战略的制定,日益将全球卫生安全和各国的核心政治利益相联系。

  2000年1月,联合国安理会曾首次将艾滋病这一公共卫生问题作为一个安全的威胁来讨论。自此,公共卫生安全问题开始与国际安全相关联,并被列入全球安全议程。2007年,世界卫生组织在《世界卫生报告》中首次提出了“公共卫生安全”的概念。该报告将公共卫生安全定义为“为尽可能减少对一个国家的不同人群、不同团体、不同区域以及跨国性群体健康的紧急公共卫生事件发生的可能性而采取的预见性和反应性行动”。

  简言之,公共卫生安全就是通过预见性和反应性行动最大限度地确保人群免受突发公共卫生事件的威胁(的一种状态)。

  2014年,联合国安理会前所未有的宣布埃博拉疫情“对国际和平与安全构成威胁”的决议表明,快速流行的传染性疾病关乎的不仅是人类的健康和生命,也将对国家安全构成威胁。

  一是政治安全威胁。公共卫生安全问题的爆发在一定程度上会削弱政府的治理能力,影响政府的公信力,也可能会发展成外溢性的政治危机,招致外国势力的直接干预(比如SARS问题曾招致中美对台湾地位问题的争执以及美国国会和行政部门的摇摆和“内斗”),公共卫生安全问题的应对效果又直接影响着政府的国际形象。

  二是经济安全威胁。公共卫生危机的爆发将对交通运输、旅游、酒店、零售业、娱乐和国际商务等行业造成冲击。据估算,H5N1禽流感如持续一年,全球GDP将下降2%,造成8000亿美元的损失;SARS导致亚洲国家GDP下降0.5%-2%,造成180亿美元的损失(有估算中国约损失60亿美元),而东南亚国家GDP当年从5.1%下降到4.5%。

  三是军事安全威胁。传染病的流行将对国家的军事能力造成巨大威胁,如在撒哈拉以南非洲地区,军队中的艾滋病感染率曾高达50%以上,而马拉维和津巴布韦的军队感染率一度已达到75%—80%,南非军队的感染率一度髙达90%。

  四是对外关系威胁。公共卫生危机的爆发将导致对外交往与合作面临困境,尤其影响着一国与周边国家的关系。《纽约客》曾指责1999年美国纽约州爆发的西尼罗河病毒,是萨达姆侯赛因的生化武器实验室研制的,并声称美国遭到了“生化恐怖袭击”,小布什上台后,发动了伊拉克战争,罪名之一就是所谓私藏“大规模杀伤性武器”。

  五是社会安全威胁。髙致死率传染病和其他严重公共卫生事件破坏了社会秩序而导致社会心理的脆弱、创伤和心理疾病的发生,甚至引发其他严重的群体性事件。

  目前,公共卫生安全已经获得国际普遍关注与重视,很多国家已将公共卫生安全纳入国家安全体系之中。公共卫生安全正成为国家安全竞争的前沿领域,各国为了追求公共卫生安全不得不从多方面着力,包括建立健全国内公共卫生安全保障体系,加强公共卫生安全的国际合作等,以有效防治和应对公共卫生安全的现实和潜在威胁。

二、以美国为首的发达国家在公共卫生安全方面的治理经验值得关注和借鉴

  自二战以来,美国日趋关注公共卫生安全问题。当代美国的突发公共卫生事件应对,深受国际形势、美国的国家安全观和国家安全策略之影响。研究指出,美国自二战以来参与的战争中,非战斗减员(主要是疾病等问题)数量远超战斗减员;而测算显示,一次严重的大流感,将使美国GDP下降4.25%(中度流感则导致GDP下降1%);而口蹄疫如果流行,将被迫扑杀1500万头牲畜,给美国带来每年200亿美元的损失。因此,早在20世纪30年代,罗斯福总统就设立了联邦安全局( Fed. Security Agency,又译联邦保障局)以应对公共卫生安全问题(下设国家疟疾防控行动办公室、战争研究局和传染病信息局)。经过数十年的发展,1999年的《联邦应对预案》第一次将突发公共卫生事件,和其他类型突发事件区别开来,开启了突发公共卫生应急管理专业化的大门,并明确细化美国卫生和人类服务部在应急过程中在联邦和地方的协调程序。1999年克林顿政府时期制定的《国家安全报告》,将公共卫生安全问题提升到空前高度。2000年通过的《公共卫生威胁与紧急状态法》,则是美国突发公共卫生事件应对历史上具有里程碑式的事件,该法建立起了以美国卫生和人类服务部(HHS)尤其是疾病控制中心(CDC)为支点的联邦公共卫生危机领导体制。

  小布什总统上台后,美国先后经历了对西尼罗河病毒问题的反思、炭疽病毒攻击、2003年SARS流行、2005年H5N1禽流感;奥巴马时代则发生了2009年的H1N1病毒、2010年的超级病毒事件和2014年的埃博拉病毒问题。对这些公共卫生危机和挑战的应对,进一步深刻塑造了今日美国公共卫生安全政策和治理框架。

  美国愈发关注公共卫生安全问题,并将其和恐怖主义袭击相关联。2001年9.11事件后,美国CDC启动了涵盖37个州、三个大城市和3000多个地方卫生部门的“卫生预警网络”,并设立了“国家疾病监测电子系统”和“公共卫生信息网络”,通过计算机技术实时分析相关数据并以此作为决策支点;2002年,美国国会众院通过《公共卫生安全与恐怖主义防范应对法》;2003年,美国会通过《灭蚊健康安全法》,CDC防范生化恐怖主义的作用得以加强,并获得了对地方的联邦拨款权和技术援助权两项重要权力;2003年SARS期间,在APEC提出《卫生安全倡议》,并和新加坡一起设立“联合地区突发传染病干预中心”,成为美国之外提供其本土公共卫生安全的屏障;2005年,美国国土安全部制定了《联邦大流感战略》,美国通过国内和国际两条路线应对公共卫生安全挑战的理念愈发明确;2006年美国又制定了《大规模时疫和全危害准备法》,评估2002年《国土安全法》之不足;2009年起,HHS开始每4年向国会报告公共卫生事件应对状况(赵丽梅,《美国国家安全视野中的突发公共卫生事件对策研究》,2015)。

  2014年爆发的西非埃博拉病毒疫情,再一次将全球公共卫生安全问题提上议事日程。鉴于此,奥巴马执政时期的美国将公共卫生安全提高到国策层面,但其左翼观点更多重点强调以全民医保,通过财政保障应对全球公共卫生安全的冲击和威胁,以此加强国家安全。美国也秉承以往的传统,积极推动国际合作和安全网络建设。2014年2月13日,美国和28个合作伙伴国家、世界卫生组织、联合国粮农组织及世界动物卫生组织发起了全球卫生安全议程(GHSA),旨在通过开展重点活动提高各国对传染病的防范、检测和快速反应能力,促使全球卫生安全成为国家乃至全球层面的优先事项。GHSA提供了一个框架和路径,包括明确的目标和行动计划,以及采用多部门、多合作伙伴的方法来加速提升11个行动方案技术领域的能力。特朗普政府上台后,则将公共卫生安全提高到一个前所未有的高度,其“卫生和人类服务部”(HHS)已经正式提出“公共卫生安全”议题,将传染病防控纳入其中。2017年10月,GHSA成员国支持将GHSA再延长五年至2024年。截至2018年5月20日,GHSA成员国已达65个,由10个国家组成的多边指导小组协调(美国CDC-Global Health Security)。

三、中国面临公共卫生安全的严峻挑战

  “一带一路”倡议构建了中国全方位对外开放新格局。截至2017年底,中欧班列开行近7000多列,中国已与43个沿线国家实现空中直航,与沿线36个国家及欧盟、东盟分别签订了双边海运协定,与24个沿线国实现公民免签或落地签。2016年沿线国家来华留学生共20.77万人,同比增长13.6%。互联互通程度的提升,也带来了传染性疾病流行的风险,尤其是东南亚等周边国家和地区更是传染病的高危地区,这对区域公共卫生安全构成挑战。以艾滋病为例,中国内地流行的B型毒株实则从泰国性工作者传播而来;而武汉新型冠状病毒在泰国发现案例则是病毒输出的证明。还有诸如阿富汗、巴基斯坦是毒品和肝炎大国,埃及是丙肝大国,撒哈拉以南艾滋病和疟疾横行,印度的艾滋与结核流行率高企。数据显示,近年来旅行的便利和病毒传播呈正相关关系。而通过梳理权威媒体报道,可以看出今见来中国公共卫生危机突发事件呈上升态势,挑战十分严峻:

附录:近年来中国部分公共卫生危机事件一览表(资料来源:财新网等)

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  可见,在全球化背景下,中国面临着公共卫生安全的巨大挑战,亟待和各国共同推进传染病防控、应对、监测和突发应急领域的协调与合作。然而,中国在保障公共卫生安全方面与国际上还存在一定的差距,主要表现在以下几个方面:

  一是公共卫生安全尚未纳入中国的国家安全体系。西非埃博拉病毒疫情爆发后,以美国为主的多数国家战略性地提出了“公共卫生安全”议题,开展广泛的国际合作,并将其上升为国策层面。2014年,习近平总书记首次提出总体国家安全观,并首次系统提出了国家安全体系涵盖的11种安全,然而其中并不包括公共卫生安全。中国对“公共卫生安全”尚未形成统一的定义,也没有明确其具体内涵。在“一带一路”和全球化带来传染性疾病高风险的背景下,中国对公共卫生安全的定位与国际通行理念以及国内及全球公共卫生安全的现实需要不相适应。

  二是中国公共卫生安全的国际合作与交往亟需加强。公共卫生安全的全球性决定了国际合作在应对公共卫生安全方面发挥着重要作用。如美国疾病控制中心(CDC)与非洲许多国家合作开展现场流行病学培训项目(FETP),这些项目的培训人员已经服务于23个国家,有效应对了上百次传染病爆发。然而中国公共卫生安全的国际合作相对滞后,缺少相应的系统性国际交往。同时,自2011年抗击艾滋病、结核和疟疾的全球基金离开中国以来,包括美国总统特别应急基金(PEPFAR)、USAID、DFID等传统资助方均停止了和中国的公共卫生合作的资助项目。其他机构如WHO、UAIDS、UNDP的预算在新形势下也大幅缩减,国际合作项目的流失导致公共卫生安全体系缺乏国际交流和技术支持。

  三是中国公共卫生安全相关的法律政策体系尚不健全。《传染病防治法》等法律对保障公共卫生安全的规定属于空白,而对于如何认定甲类和乙类传染的程序规定十分粗疏,不具有可操作性,随意性较大,有待完善;《突发公共卫生事件应急条例》制定于2003年,并于2011年简单修订,其部分事项缺乏可操作性,比如虽然规定了突发事件应急报告制度(第19条和第20条),但只是涉及政府系统内上报,对于这些信息向公众报告的程序(第25条)则语焉不详,只规定称“必要时可授权省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门向社会发布本行政区域内突发事件的信息”“信息发布应当及时、准确、全面”。但什么是“必要时”,怎样才算是“及时、准确、全面”?都没有规定。第二十一条规定,不得瞒报、缓报、谎报或授意他人这么做,但罚则中之规定了本级人民政府对有关部门类似行为进行行政处分,与其他法律(如刑法)缺乏配套,执法主体有利益冲突,执法难度大。此外,相关的协调机制,核心部门的赋权与工作流程,地方与中央的关系处理和资源、信息协调,依然缺乏国家立法(全国人大和国务院)层面制度化和程序性的规定。

  四是公共卫生安全的治理体系和治理能力有待提升。中国在全球公共卫生治理和公共卫生安全方面,缺乏多部门合作的有效机制以及相应的人才储备。另外,应对与公共卫生安全相关事件的能力尚不足,理念和意识也比较欠缺。如乌干达是非洲艾滋病高发区,2017年在乌干达的中国企业因涉嫌歧视艾滋病员工而被起诉。该类事件反映了中国在公共卫生治理能力和意识方面的不足,尤其是对外交往中若不处理好当地的传染病问题,产生诸如歧视等问题,势必对“一带一路”倡议造成不良影响。

四、对中国应对公共卫生安全挑战的几点建议

  加强公共卫生安全治理,保障公共卫生安全,是包括中国在内的国际社会的共识。如今,国际社会与各主要国家均将公共卫生安全提升到新的高度,并通过多项行动强化公共卫生安全。十九大报告指出,坚持总体国家安全观,要求“统筹应对传统和非传统安全威胁”。今天,我们更需要建设性地通过总体国家安全观,在以下几个方面去审视公共卫生安全问题:

  一是考虑将公共卫生安全纳入国家安全体系之中。美国早在1999年就将公共卫生安全正式提升到国家安全战略层面,并将公共卫生安全治理能力作为其赢得国际竞争的重要组成部分。面临全球传染病肆虐等公共卫生安全的挑战,中国亟需建立起“公共卫生安全”的概念和理念,要明确公共卫生安全的定义、内涵及内容。应将公共卫生安全作为国家主权和安全的主体部分和重要内容之一,纳入总体国家安全战略之中。

  二是扩大公共卫生安全的国际合作与交往。全球传染病多发高发区主要集中在非洲,美国政府机构和全球合作伙伴加强对非洲的技术援助和支持,GHSA成员国中有三分之一的是非洲国家,可见,而中国在非洲有着自己的利益和安全需求。《“一带一路”大数据报告(2017)》显示,中国与非洲国家的合作度指数不断上升。因此,我们应加强同“一带一路”沿线国家,应对各种相关的公共卫生安全挑战,并促进相关产业之发展。在与沿线国家合作交流过程中,注重为各方培养公共卫生安全方面的人才,助力一带一路成为“健康之路”。同时,这也对未来中美关系构成考验,故而可以进一步拓展合作领域,加强中美之间在传染病法律政策及公共卫生安全领域的研究与合作。

  三是加强公共卫生安全治理结构与顶层设计。完善公共卫生安全相关法律法规及各项制度,制定包括隐私权保障、民法上的赔偿问题、行政机关的执法立法权限、应急措施的规范化、监测和检测中的信息披露、各受影响人群的权利和义务等内容在内的具有可操作性的规则,保证相关法律法规符合实际需要。优化国家突发公共卫生事件应急指挥决策系统,提高中国卫生应急体系的前瞻性、集成度和有效性,加强公共卫生和传染性疾病相关机构能力建设并完善其治理结构。

  四是多方合力助推公共卫生安全治理能力提升。多学科视角开展公共卫生和传染病法律政策研究。基于法学、政治学、伦理学和公共卫生经济学、行为科学、人类学等形成多学科研究学术梯队,为公共卫生安全提供智识和学术支持。在专业人才联合培养、实验室联合建设、突发事件联合应对、数据信息共享共用等方面形成合力,进一步加强政府与私营机构、民间组织的合作。强化医疗机构公共卫生管理,提高公共卫生安全专业队伍能力,从整体上提升公共卫生安全的治理能力和治理水平。

  作者为独立智库公共卫生治理项目执行主任;美国得州圣玛丽大学法学院兼任教授

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  更多报道详见:【专题】武汉肺炎防疫全纪录(实时更新中)

责任编辑:张帆 | 版面编辑:李东昊

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