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流感来袭 医生都去哪了

2018年01月16日 16:53 来源于 财新网
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在世界范围内,凡是医疗服务体系做得好的国家,都有一个很好的社区医疗体系和社区医疗队伍
朱恒鹏
中国社会科学院经济研究所副所长,中国社会科学院公共政策研究中心主任,中国社会科学院研究生院教授,国家财政部、人社部等多部委医改咨询专家。具有8年国企改革研究经验,10年医疗卫生体制改革跟踪研究,带队调研全国21个省市数百个地区,形成政策设计、分析、评估报告逾百万字。研究方向主要为:产业组织理论、卫生经济学、公共经济学等。近年来主要研究公立医院改革、医疗保障制度、医疗服务模式创新、药品流通和定价体制等。

  【财新网】(专栏作家 朱恒鹏)这个冬天,席卷全国的流感疫情风暴可谓是让无数家长焦头烂额。按说流感也算常见病、多发病,但正在大力推广的家庭医生好像并没起什么作用,负责提供基本医疗服务的社区卫生中心也门庭冷落,就只看到各大医院儿科排起长队,医生供不应求,患者怨声四起。这到底是哪儿出了问题?

  近日,在接受央视新闻采访时,笔者深入剖析了此次公共卫生事件的成因,并提出了应对策略。在中国,流感应对本不应如此棘手,问题的根源还是要从现行医疗卫生体制的身上找。

  问:这次流感疫情爆发之后,很多大医院出现病患爆满的情况,尤其是儿科出现了排队的情况,为什么患者不去基层的社区医院做一些流感的诊断或者是治疗呢?

  答:这次流感当然不是一个好事,如果从另一方面解读,它暴露了现行医疗服务体制存在很大的问题——基层医疗的服务能力非常薄弱,在解决常见病、多发病方面的业务能力是萎缩的。流感对于中国人来说不是一个大病,每年都会有流感爆发,除了体弱多病的老人得流感会致命;对于其他人来说,流感也许会耽误工作,但不会致命。这样一个常见病、多发病,应该是基层医生能够应对的,但这次的集中爆发一方面说明我们基层医生太弱,无力应对流感疫情;另一方面也暴露出儿科医生的严重短缺,事实上,即便是二三级医院也很难应对这种集中的流感爆发。

  问:二三级医院也缺少儿科医生吗?为什么?

  答:二三级医院的儿科很薄弱。儿科医生的短缺是最近几年经常被报道的事件,原因说起来很简单,就是儿科医生的收入严重偏低。很多科室都很辛苦,在辛苦程度一样的情况下,如果儿科收入偏低,大部分医生就不愿意到儿科了。公立医院医生的合规收入由四个部分组成,前三项是:岗位、薪级和津补贴,这三项国家有统一的制度,差别都不大。第四项是“绩效工资”,通俗地讲叫“奖金”。虽然在不同医院、不同地区“绩效工资”有一定的差异,但在医院内部的差异也不大,因为公立医院院长给不同的科室确定奖金时,是按照级别、年资等确定的。因此儿科的绩效和其他科室比如心血管内科、骨科、肿瘤内科相比,差别并不大。一般来说,如果两位医生有同样的年资,他们之间的奖金差别很小。就是说儿科医生从院长那里拿到的钱,不管是岗位薪级、津补贴,还是绩效,差距都不大,儿科的收入不应该偏低,那么收入偏低体现在哪?这就是一个我们不愿意说,但又不得不说的问题。

  现在公立医院不少医生的主要收入不是院长发的这四项,而是回扣和红包。红包一般是外科大夫拿,可以理解为在医疗服务定价偏低,手术费太低的情况下,患者对医疗技术的一个自愿补偿,有一定的合理性;回扣则主要来自于药品和耗材,比如心血管支架,骨科用的钢板、钢钉等。药品和耗材的回扣一般很高,这导致不同的科室拿到的回扣差别很大,比如心内、骨科、肿瘤内科的回扣很高。因此手术多,药品耗材用得多的科室,医生的实际收入就明显高。儿科的悲催之处在于:第一、药品很少,儿科医生也不敢轻易给儿童过度用药,耗材也少,高值耗材尤其少;第二、儿科手术很少,因为儿科90%的病都是常见病、多发病等小病。这两点导致儿科医生无红包和回扣可拿,因此实际收入很低。从实际收入看,假如三甲医院的院长一年给儿科主任医师的薪资有40万,心内、骨科、肿瘤内科的主任医师也是拿四五十万,差别不大。但如果考虑红包和回扣,那些热门科室的收入就能达到儿科医生的三倍、五倍、甚至十多倍,这么大的差异,难怪没人愿意当儿科医生了,以上是从医生的角度讲,这里强调一点,不是所有的医生都有红包和回扣,低年资医生很少。从医院的角度讲,因为儿科没有多少手术、药品和耗材,儿科医院不赚钱,所以医院也不热心发展儿科。除了综合性的二三级医院国家要求必须设儿科,其他医院并不愿意设儿科,即便设了儿科,也不是医院的发展重点,比如在很多地区的三甲医院,你会看到一块牌子,上面写着“晚上九点以后,儿科没有门诊”。这反映了我们的定价体系存在问题——同样的技术,为什么儿科不赚钱?“医疗服务价格定价偏低”这个话很对,但是为什么定价偏低?能不能提高一点服务价格?

  当然应该提,但是很难。因为公立医院医生是“铁饭碗”,有国有事业编制身份,有统一的人事薪酬制度,所以公立医院医生的收入跟医疗服务价格并不挂钩。“铁饭碗”意味着“大锅饭”,收入低,你要想拿高收入,就得自己去市场上闯荡,要担失业的风险;又想拿铁饭碗,又想有高收入,天下没有这种好事。这就带来另外一个话题——通过提高医疗服务价格给医生涨钱是不现实的。而且我们的国有单位工资是联动的,举个例子,比如现在在职医生的合法收入是20万,我们给他涨到50万行不行呢?可以,医生很辛苦,涨到50万也合理。但是如果给在职医生大幅度涨工资,退休的医生会不会要求提高退休金呢?肯定会。那么退休的公务员、退休的老师、退休的军人和警察要不要求涨退休金?肯定也要求。国有单位之间存在着工资攀比,一个群体提高工资,另外的群体就必须提高;在职职工提高工资,退休职工就必须提高退休金。所以从这个角度看,在保持医生是“铁饭碗”、是公职人员的情况下,医生的合法收入没法显著提高,这也解释了二三级医院的儿科医生短缺的现象——合法的收入不能提高,灰色的收入拿得太少。

  问:在此次流感疫情中,为何基层卫生服务机构也应对不力呢?

  答:基层这件事说起来很尴尬,这一轮医改的目标是保基本、强基层、建机制,但是我们采取了一个错误的方式,我们把基层医生的收入全包起来了,就是财政全额拨款、收支两条线。现在基层医生的工资是政府全额包的,像北京、天津这样的发达地区,社区医生一年的收入大约在十万,而在一些欠发达地区的卫生院,编制内医生的年收入也能达到5万。大家可能认为基层医生的工资被全额保障是一个好事。但接下来的问题是,既然给你全额发工资了,你就要保证他干活。于是基层医生要干12个公共卫生项目,比如给老年人定期做家访、做体检,进行慢病管理、健康教育,提供妇幼保健等,这12项任务又细分成上百项具体内容。那么怎么证明他干了呢?就要进行考核,让他们填表,这导致基层医生大量的工作陷入填表中。比如近两年推行的家庭医生,医生上门和服务人群进行签约时需要签纸质合同。你可以算一下,按我们国家的规划,一个基层医生服务1000人口,一个医生上门,看合同,签约,返回,这得花一个多小时吧?这么算下来,基层医生还有时间接待刚才我们说的流感患者吗?更糟糕的是,即便基层医生花了大量时间去填表,这个工作还是太繁重了,他们不仅要给每个服务的社区居民建立纸质的健康档案,还要把纸质档案录入到电脑里,另外一些具体的工作项目,像妇幼保健、儿童体检等,都要填表。实际上,他们没有精力真正做完这些工作,所以只好在报表上造假。此前我讲很多社区大夫在“假干活”,后来,一个社区的主任给我打电话说:“朱老师你说的不对,我们不是假干活,我们是干假活;假干活不累,干假活很辛苦的”。这解释了前两天出现的所谓“5亿老百姓有了家庭医生”的虚假成绩单,你想想这一年内完成5亿份家庭医生签约任务是多大的工作量?除了造假还有什么办法?这还导致了另外一个现象——真正有临床技术的,能够给老百姓看病的社区大夫不愿意干这种活。就像他们自己所说,如果天天做这些报表,用不了一年两年,他们的医术就全部荒废了。所以,凡是有能力的医生都流失了,他或者出去单干了,更多的则被二三级医院挖走了,留下的医生忙于填报表,当真正的流感疫情来了,这个事情就暴露了——实际上基层能看病的医生很少了,留下的医生看不了病。我为什么要讲得这么细呢?因为这反映了我们过去医改政策一个很大的问题,旱涝保收保工资,好像是好事。但是为了防止你偷懒,给你设定了任务;为了保证你完成任务,就对你考核;为了应对考核,就让你填报表,这最终导致了你没精力,没能力干活。

  问:应该如何提高基层卫生服务机构的医疗服务能力呢?

  答:其实看国际经验,这个事情说起来很简单。在世界范围内,凡是医疗服务体系做得好的国家,都有一个很好的社区医疗体系和社区医疗队伍。其中做得最成功的是英国,他们有一个全科医生队伍,或者叫家庭医生。英国的全科医生完成了90%的门诊、急诊和日间手术,在这90%中只有10%转诊到了医院。所以英国老百姓的常见病、多发病、小病和日间手术80%多都是由社区医疗队伍完成的。

  但是我要强调一下,英国家庭医生队伍的成功有几个关键的制度安排:第一、英国的全科医生诊所绝大多数都是私人诊所,按中国人的说法是“个体户”。按照英国的说法“全科医生是私人执业的独立签约者”,他也和政府签合同,但不会考核得那么细。比如我来提供这个社区的医疗服务,社区的居民谁愿意让我当家庭医生,谁就和我签约。只要签约了,政府就会支付我一个人头费,而该居民的门急诊和小病的费用都从这个人头费里出。如果他的病我看不了,我会把他转诊到医院去,人头费会支付医院看病的部分费用。这么安排的目的是让家庭医生尽可能把患者留下,这样人头费就归我了;如果我把他转到医院去,我得掏钱,这是防止推诿。但是也有可能出现另一种情况,我不擅长治疗患者的这个病,但我为了省钱拒绝转诊,这就耽误了患者的病情,于是有另一个制度安排来防范这种情况,这就是家庭医生由患者自己选择。比如说,我是家庭医生,今年你和我签约了,政府把你的人头费给我了,那你今年的常见病、多发病都由我负责;但如果我无法治疗你的病,却为了省钱拒绝给你转到医院,你对我不满意,明年你就不和我签约了,我也就拿不到这份钱了。所以,英国通过三个机制安排来保证社区大夫好好干活。第一、社区大夫是个体户,就是私人执业,他要靠他的医术和服务吸引患者;第二、社区居民有自主选择权,谁的服务好,他就和谁签约;第三、通过人头费的方式,控制费用上限,一个患者一年人头费比如说是800英镑,所以今年在我这看病的费用从这800英镑里面出,如果患者转到医院我还要出钱,这样总费用就控制住了。当然,这个费用设计是比较科学的,不同的年龄段、不同情况的患者,他的人头费是不一样的。年轻患者低,而老年人,特别有老年病的,人头费会高一点。所以通过这三个机制,个体执业、竞争、人头费封顶,来保证医疗费用既能控制,又能使医生积极地干活。

  英国这一体制从二战之后开始发展,用了70来年的时间加以完善,其他国家和地区普遍没有这么完善,比如说日本、以及中国香港和中国台湾,但是他们的门急诊也是80%以上由诊所来完成的。日本的诊所99%是私立的,台湾的诊所97%是私立的,而香港可以说满大街都是诊所,特别是中医诊所。所以各国的数据都表明,作为家庭医生,作为最靠近老百姓的诊所,作为为老百姓治疗常见病、多发病、流感的医生,都是以私人执业,以个体诊所的形式存在的,他们通过优良的服务,以及相对合理的价格来吸引患者。比如日本有大量的妇产诊所,一个医生带着几个护士就能完成接生的手术。当然有人会问这些诊所可靠吗?如何保障医疗服务质量?实际上,这些国家和地区都不是通过控制诊所数量来保障医疗服务质量的,他们控制的是医生的资质。一个人想当医生必须医学院毕业,做过住院医,通过临床培训,考到医师执照。如今在发达国家和地区,医生一般都是医学博士,再加上住院医培训,一般得需要10年以上,这样培训出来的医生的水平是可以放心的,因为医生花了10多年的时间才拿到执业医师资格证书,他们对于自己的品牌和声誉是很爱惜的,在这种情况下,对于医生开诊所就不需要行政审批了。其实,政府只用把医生的执业资质管理好,医生开诊所的时候会自然考虑老百姓的需求——哪里的老百姓多,哪里老百姓看病方便,他就在哪里开诊所,因此这样诊所布局也很合理。

  咱们现行的公立社区卫生服务中心的布局其实是卫生部门坐在办公室里想出来的,他们认为每个社区都有社区卫生服务中心,老百姓在家门口看病很方便。但是,老百姓实践下来发现并不方便。为什么?大家早上八点半出门上班,公立社区中心的医生也上班;大家下午五点半下班回家,医生也下班回家了。这直接地反映出,政府想当然地搞区域卫生规划,开设社区卫生服务中心(站)的方案并不契合老百姓的需要。诊所和社区服务中心开在哪里应该让医生去观察、去探索,有些医生天生就具有市场敏锐性,比如为什么一些高档诊所开在写字楼里?因为写字楼有大量的人在工作,上班之余下楼就能看个病,是不是很方便?当然,有些医生第一次开诊所时门庭冷落,那他就关门,另寻位置,这不就是私立诊所的好处吗?有生意就干下去,没生意就换位置。

  我们现在也有一些水平不错的公立社区中心,比如北京的德胜门社区中心、方庄社区中心、月坛社区中心,但是老百姓看病不一定方便。比如在我旁边500米之内就有一个三甲医院,而这个社区中心离我超过1000米,我为什么要去社区?所以政府的区域卫生规划思路要改一改,政府官员坐在办公室里的想象,是赶不上老百姓的需求变化的。因为人口是流动的,特别在北京、上海这些大城市,有一句话叫“人户分离”——你的户口在朝阳,你却在东城西城或者海淀工作。在这种情况下,政府按照户口去规划卫生布局是不切合老百姓需要的,那政府能不能按照人口的实际流动进行布局呢?不能,因为人口的实际流动太大,政府赶不上,能够赶上变化的是让医生自己开诊所——哪的患者多,医生就去哪里开诊所。所以我们要放开医生,让他们自由执业,只要医生获得了执业医师证书,他就可以自由地开办诊所、门诊部、日间手术中心这些医疗机构。当然政府要行使监管职能。监管说起来很简单,像香港开诊所的医生,都会把自己的博士学位证书和执业医师证书挂在墙上,现在有二维码了,你可以要求医生在显眼处放二维码,手机一扫就知道医生真假。如果放开医生让他自己去选择执业地点,他会根据市场的需求去开门诊部、诊所和日间手术中心。这个地方的老年患者多,就会开擅长给老年人看病的诊所;那个小区都是年轻人,小孩子比较多,吸引的就是儿科和妇科大夫,这样的布局能够随着人口的变化、疾病谱的变化随时调整。至于医疗费用也很简单,现在建立了全民医保,医保支付其实也做得不错,我们可以仿效英国的按人头付费机制,根据每个人的年龄、身体状况确定人头费。这个小区的老人多,人头费高一点;年轻人多,人头费低一点。这里我补充一点,刚才我提到社区大夫的工资由财政包了,财政还会给12项公卫项目拨款,2018年的公共卫生费用已经涨到每个居民55块钱,家庭医生也有费用,那我们完全可以把这些钱加到医保中。比如说我是一个社区大夫,我在这儿开了诊所,如果医保把人头费、公卫费用、家庭医生费用都给我,你今年的病我就包了。当然超出基本医疗服务的项目,比如你要做美容,做一些牙科项目,你就自己掏钱。为了防止有些人过度就医,每次收个20元的自费挂号费控制一下。

  其实我是想表达一个很简单的意思,有很多成功的经验可供我们借鉴,英国的经验就很好。有人说英国太远,而且不是一个地区,不是一个民族,不是一样的文化传统,我们不好学。那我们可以学一下日本,日本和我们相似性比较大;有人又说日本和我们也不是一个民族、不是一个文化,可能借鉴起来也有难度,那我们就学中国台湾,台湾和我们同文同种,它的医疗服务体系和大陆有很大的相似性,可以学的很多。当然在学的过程中,我们要根据自己的实际情况做一些改良。我个人觉得这个问题说难很难,中国医改已经进行八年了,政府投入了巨额资金,但老百姓看病还是不方便;但这个问题说不难也不难,习近平总书记在十九大上有两句话让我印象很深:第一句话,“坚决破除一切不合时宜的思想观念”。现在有人认为社区医疗机构不能私立,要财政养,这就是不合时宜的思想观念;第二句话,“突破利益固化的藩篱”。什么叫利益固化?卫生部门管着社区中心的财政拨款,管着社区中心的人员编制,管着社区中心的主任任命,这个权力说起来挺有当官的感觉,对吧?现在通俗地讲,很嗨的。但是这种权力最后还是得放弃,毕竟发展到今天,要让老百姓有获得感,老百姓满意我们才能长治久安。所以如果按照十九大的要求,破除一切不合时宜的思想观念,突破利益固化的藩篱,我想这个改革其实也不难。

  问:假如家庭医生制度完善起来,那基层是否就能有效地防控流感?因为流感是一个流行性的病,可能和常见病、慢性病,有不一样的地方。

  答:其实无论是对于流感还是慢性病,我刚才说的这套制度都有很大的优势。比如说,今年医保把你们全家的人头费都给我了,那如果今年你们全家都得了流感,我就会很辛苦,挣的钱就会减少。于是为了防范这个问题,我会提前做预防。作为一个医生,冬天来了我就知道容易出流感,甚至能够通过我的专业优势提前知道可能出现哪种流感,我会提前建议你们注射流感疫苗。比如我晚上看天气预报,一看明天要降温,我就会打电话给易患流感的人群,或者在微信群里提醒大家明天要降温了,出门要加件衣服,建议老年人和孩子不要到人多的地方去。虽然家庭医生这样做展现出来的是对你我的关心,但是他也会得到利益,只要少一个人得流感,他的工作量就会下降,他的收入就会增加。慢病管理也是这样的,如果一个老人得了慢病,比如说糖尿病、高血压。假设他一年的医药费用是3000元,政府把这3000元钱给我了,说今年他的糖尿病高血压就这3000元钱,我是不是会定时提醒老人按时吃药?这样老人的病就不会日趋严重,控制得好,我的收入也就提高了。

  我可以举个自己的例子,我现在得了小病,比如感冒、头疼脑热,我不会去公立医院,我找了两家私营诊所缴纳会员费,一般一个门诊是500块钱,会员打8折,就是400块钱。我可以提前预约,预约后去检查最多等20分钟,检查的时候医生一般会和你聊20分钟。等我回家以后,医生会定期给我发微信,问我吃药的状况,比如你感冒好了没有?咳嗽是不是轻了?我在微信里和他描述一下症状,他会建议要不要调一下药。你会想这些医生为什么服务态度这么好?他们也是公立医院出来的,其实就是机制变了。第一、他们是私营诊所,要通过服务留住患者,我一年交几千的会员费,每次去的话还要交钱,如果他没有好的服务态度,肯定无法留住患者。再者,如果我今年没得一点病,他的会员费就全赚了。我现在常用的那位医生原先是北京一家部属医院的,一位高年资的主治,30多岁的女大夫,感冒咳嗽她都可以看,服务态度特别好。医生还是那个医生,但如果你去公立医院会有这种待遇吗?别说等待时间短,更别说你离开医院后还有人给你发微信,不断地问候。但是我刚才说的费用高不高呢?其实不高,每年的会员费几千块钱,每次的挂号费四百,看似是不低,但他开药很少,平均开药不超过80块钱,也就说一般花不到五百块钱。公立医院的挂号费虽然可能只有一百,但是北京的均次门诊费用是多少呢?是五百、六百。如果均次门诊费用是五百,我在私立医院的挂号费是四百,吃了八九十块钱的药;而我在公立医院挂号费只有一百来块钱,却吃了四百块钱的药,你说哪个好?

  问:最后能再详细地介绍下英国的按人头付费机制吗?

  答:英国的机制很复杂,他会根据你的年龄、疾病状况确定人头费。比如人头费最低的就是年龄在18岁到55岁的人,因为他们一般很少患病。再比如说有的老年人什么病没有,费用就低;有的老年人有糖尿病、高血压,人头费就高。另外,这个机制很灵活。英国的全科医生有全科医生协会,分布在各个层面,政府按层级往下拨款。政府先做一个总的预算,比如今年咱们拿出2000亿英镑,2000亿中1200亿用于住院、800亿用于全科,这个预算要在议会通过,就确定下来。然后政府把全科的800亿给全科医生协会,具体怎么分由医生说了算,因为协会的理事会长都是医生选的。接下来,全科医生协会把各地的分会召集起来分这八百亿,具体有很多分钱的依据,比如历史数据等。然后各地拿了再往下分,这叫医生自治。就是说,总盘子由议会定,实际等于由老百姓定;然后医生你自己谈判,这个时候医生没法和政府讨价还价,也没法埋怨政府了。议会定了2000亿,这2000亿是老百姓的意见,你怎么会去和老百姓吵?然后全科的八百亿在不同的地区、不同的医生群体之间分,分多少由医生协会自己协商敲定。另外英国允许医生提供增值服务,如果你觉得钱不够,你可以开牙科、开美容诊所,增加收费服务。

  问:就是说这个钱到了医生手里以后,患者再去看病就不用花钱了是不是?或者说大部分不用花钱了?

  答:为了减少你没事乱去,每一次要交点钱。英国很少,可能只要两三英镑。主要是有些退休的老头老太太,没事爱找医生聊天。你们不要认为这是笑话,在台湾,60%的家庭医生都有过这种经历,大量退休的老头老太太去找医生聊天,这是很烦人的事。

  问:我们现在不是也推家庭医生吗?我还去签了一个,因为我有小孩了。小孩的家庭医生就是原来社区的医生,但他好像也提供不了太多的服务。

  答:就是我们前面说过的,第一他可能医术不行,第二他没有时间,也没有激励。按现在政府定的,家庭医生每次上门服务只有八块钱。如果他不上门,你自己去也一样,这八块钱是你出一块,医保出七块,或者你出两块,医保出六块。费用很便宜,但他看不了病,你也很难信任他。我觉得,如果经济条件可以,可以找一些私营诊所,我去的诊所,门诊费用比较高,但其实我今年就去了两次。不去诊所看,打电话、微信也都很方便,比如说我最近眼睛不舒服,我拍个照片发给他,他就看一看。如果需要买药,他就直接让你去药店买。如果需要他来看,他就会问你哪天有时间。他们有些医生是专职,还有些医生是公立医院出来偷偷兼职的。医生医术过硬,服务也很到位,这是私营诊所的优势,对我们患者来说也是一个好的选择。

  作者为中国社会科学院经济研究所副所长、中国社会科学院公共政策研究中心主任。本文为作者接受央视采访的文字版本。  

责任编辑:张帆 | 版面编辑:刘潇
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