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医改八年,你有“获得感”吗(下)

2018年02月11日 13:54 来源于 财新网
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医改最关键的是先选对政策,选对政策以后,走得再慢也会出效果的,不怕慢,就怕错。方向选错了,再努力也没用。关于医改,得先做正确的事,再把事情做对!
朱恒鹏
中国社会科学院经济研究所副所长,中国社会科学院公共政策研究中心主任,中国社会科学院研究生院教授,国家财政部、人社部等多部委医改咨询专家。具有8年国企改革研究经验,10年医疗卫生体制改革跟踪研究,带队调研全国21个省市数百个地区,形成政策设计、分析、评估报告逾百万字。研究方向主要为:产业组织理论、卫生经济学、公共经济学等。近年来主要研究公立医院改革、医疗保障制度、医疗服务模式创新、药品流通和定价体制等。

  【财新网】(专栏作家 朱恒鹏)(接上文《医改八年,你有“获得感”吗(上)》)

  四、获得感?社区医生不给力

  老百姓获得感不强的第二个原因是什么?社区医生不给力。

  以英国为例,英国医疗体制毁誉参半,公立医院效率低,患者多且排队时间长,医生也不是特别认真。但必须承认的是,英国的社区全科大夫特别棒。“全科”这个词其实翻译得不好,给人一种好像什么都会干,但什么都干不好的感觉。美国的翻译比较好,把全科医生称之为PCP,初级诊疗医生,类似于我们过去单位门诊部那个医生,或者农村的村医。

  这种大夫是做什么的呢?他们擅长诊断常见病、多发病,对一些专科疾病,他们无法诊断和治疗,只能给出转诊建议。在英国,全科医生承担了80%的门急诊,开出了98%的门诊药品。注意,英国门急诊包括白内障、疝气等小手术。但有些去过英国的人可能会说,英国全科医生要打电话预约,不像我们可以去挂号,随叫随排。话是没错,但这恰恰反映出我们医疗体制设计的一个问题。看病预约有什么好处?医生会判断一下急不急,不急的话,他跟你约几天之后来看。急的话,就建议你走急诊通道。那么,你是愿意花5、6个小时排队看病,还是花5分钟打个预约电话呢?我们有多少患者是因为排队等烦了而跟医生吵架。

  需要特别点出的是,英国有80%的全科医生诊所是个人开的诊所,属于私立诊所。我专门就这一问题请教过英国NHS主席。他说我们一直想让这些全科医生成为国家公职人员、领取国家给定薪酬,但他们坚决不同意,他们要靠服务患者赚钱。英国NHS每年把它近80%的医疗费用划拨到全科医生联合会,并提出要求:全科医生治疗自己能治疗的患者,将治疗不了的患者转入医院,并承担一部分转院费用。

  大家可以想想NHS这个制度对于全科医生的激励点在哪?能自己治的尽量自己治,治不好的就只能转院,让NHS的钱尽可能地留在自己手里。同时,由于NHS的钱是随着病人走的,如果你的服务不好,患者明年不跟你签约了,NHS就不把这个病人的钱给全科医生了。在更多签约患者、更多NHS费用、更多收入的吸引下,英国全科医生工作的积极性自然大涨。

  没有家庭医生会有什么后果呢?

  第一,我们觉得看病难。我们有全国性的普查数据,但是有些新的地方卫生部门做过一些当地的调查,他们得出的数据是中国患者平均挂2.6到3次号才能找对医生。大家有没有这个感觉?不舒服,去医院了,不知道挂谁的号。胸疼就挂呼吸科,挂上了,结果说不是这边的,再去挂别的。为什么这么难?一次能看的病要挂三次号,花三次钱。大家注意英国的案例,英国的全科医生解决了90%的门诊,只剩10%的转诊,也就是说,患者基本上在家庭医生这一次就搞定了,需要转诊的概率也不大。

  第二,医患关系差。家庭医生是签约医生,一般是熟人。这个时候,医生不敢不认真,给熟人看病太不负责,那是砸牌子的事。患者也不好太过分,要是看不好打了人家,邻居之间也没法混,所以有家庭医生的情况下,医患关系会比较好。这里面还有几个问题,因为家庭医生长期给你看病,甚至也给你爷爷、爸爸、妈妈看病,还能降低检查费用。为什么?有些病是遗传性的,你爷爷就这个病,你爸爸就这个病,到你还是这个症状,基本没问题。咱们到三甲医院为什么一定要做检查?医生不了解你的家族病史,两眼一抹黑,除了检查还有什么办法。然后排队又很长,你一生气就和医生吵架了,甚至忍不住脾气打了人家一顿。有医生告诉我,为什么这么多人打医生?一般人不打老师,因为打完医生跑了,谁也不知道,打了老师终身没有朋友圈了。因此,熟人关系对维持信任至关重要。

  那么,中国是怎么做的呢?我们也觉得社区医生很重要,所以我们采取了这么一个逻辑,社区医生的工资由财政全额包了,医生专心看病,别再考虑赚钱了。有些人觉得这个逻辑挺对,但是大家知道什么是人性吗?工资已经给我发了,看病不赚钱了,那我能推则推,能看则不看,这就是普通人。

  所以,中国的社区医生,当然就不看病了,一来就告诉你头疼是个很严重的事,我建议你去三甲吧,推诿患者。所以看到他们推诿,我们政府很着急,然后就给他下任务,一年要走访多少老人,看多少患者,填多少张家庭档案表。填了表才能证明你干了多少活。任务定得太高了,医生转头一想,跑到老人家里填个表,一个小时来回一趟,在办公室里编一个小时15张就填完了。但是,总有些基层医生是有治病救人追求的,是不愿意天天填表的。填表填多了,临床经验就少了,医术水平自然就降低了。所以真正会看病的、患者信任的大夫就不干了,再加上三甲医院盖大楼又挖人,好的社区医生就都走了,留下来的都是不擅长看病,也不会看病的医生了。

  “新医改”以来,社区门诊量下降,住院量下降,那么社区在干吗呢?我刚才讲了,在签约,在填表。前段时间我写了一篇文章,说财政真掏钱,社区假干活。结果北京一个社区中心主任立刻给我打电话,说:朱老师你说错了,我们不是假干活,是干假活。他说,干假活比假干活累多了。

  2017年年底的新闻告诉大家,5亿人有了家庭医生。前阵子流感以来,大家问家庭医生呢?这一下卫计委只能不好意思地说,合同是真的,服务是不够的。但我说,合同也是假的。“合同是真的”代表什么意思?就是说我们的社区医生也的确上门跟居民签合同了,但没有提供服务。但我们的社区医生也没有上门签合同。大家算算5亿人次签约,多大的工作量,一个医生负责1000人,要上门签约,一家人几口人看完合同再签字,没有一个小时怎么能完成。

  有两句话说明了问题的核心。第一句话,形式主义是官僚主义的必然结果。领导安排的任务不好干,量太多,除了形式主义还能怎么办?第二句话,官僚主义是行政主导的必然结果。领导想啥都说了算,工资由他发,工作量由他定,考核由他来完成,他有好多事情了解不到,必然会导致官僚主义。那么这句话的结论就是,要想解决形式主义,必须解决官僚主义。要想解决官僚主义,你就不要搞什么政府全权主导,注意是全权主导。

  医患关系差,当然有患者的问题,不讲理,还老医闹。但供方就没有问题了吗?大家扪心自问,咱们的医疗服务,尤其是公立医院的服务态度是不是太差?当然,公立医院的院长和医生都不承认,他们觉得自己不差,还很辛苦。其中最关键的是,大部分的公立医院院长和医生都拒绝承认医疗是服务行业。“你把医疗当服务?你到医院是来享受的吗?我们不是服务员”,这就是公立医院院长和医生的真实心态。我不知道你们觉得奇怪不奇怪,当我在大学里给老师讲、给学生讲的时候,大家都愣了,医疗不是服务行业是什么?除了公立医院以外,大家都天经地义地认为医疗是一种服务。中国的产业分类上,教育、医疗都是服务。但是中国的医生就是不承认医疗是服务。

  五、回归医疗本质,改变正在发生

  医疗的本质是什么?偶尔是治愈,常常是帮助,永远是安慰。医疗是一个需要帮助和安慰患者的行业。疾病一般分三类:第一类,医生有本事诊断、治愈的,不到三分之一。第二类,自愈性疾病,不需要医生也能治好。但针对这一类疾病,我们也需要医疗服务。感冒就是很典型的例子,感冒是一个自愈性疾病,但是我们会希望医生开点药缓解症状,这就是医疗服务。第三类疾病是神仙也救不活,比如晚期肿瘤患者,那是不是就让患者在家等着呢?不,我们也需要医生帮我们缓解痛苦,缩短受罪的时间。

  所以大家会发现,医疗帮助和安慰的成分很多,而帮助和安慰的成分对医疗人员的心态要求是很高的,医疗人员不能高高在上。大家注意,一些医生认为“我们不是服务员”这句话的潜台词是什么?——我们是那么低端的人吗?那下一句就要问了,服务员哪里低端了?老师也是服务人员,教育也是服务行业,我们不低端啊。

  一个行业群体性地没有服务心态会导致什么呢?我给大家介绍一部电影《满意不满意》,这个电影是在20世纪60年代前半期拍的,当时中国饭店服务员服务态度特别差,老和顾客吵架,虽然国家经济困难,但为了教育饭店服务员,我们还是专门花钱拍了这么一个电影,希望通过教育能够让他们改善服务态度。但是一直到1976年、1978年,服务态度始终没有得以改善。那么之后他们的服务态度是怎么变好的呢?市场竞争。金融行业、电信行业、零售行业服务态度怎么改好的?都是竞争,给消费者以选择权。现在咱们只有公立医院可以去(好的医生、设备都在公立医院),看病再难再贵你也得去,如果有其他选择就不是这样了。

  如何才能让改变发生?坦率地讲,我研究医改12年,之前一直很失望、甚至绝望。公立医院、主管部门都在拒绝承认变革正在发生,你无法叫醒一群装睡的人。但最近几年我越来越乐观了,因为85后、90后成长起来了,这代人的观念不一样,用十九大的话讲,是人民日益增长的美好生活需要和不平衡、不充分的发展之间的矛盾,人民群众的需求提高了,市场环境变了,你服务态度不改我就要另寻出路了。大家看中国现在出现的问题,一方面,大量的产品积压卖不出去,要去产能,另一方面跑到日本去买马桶盖、买化妆品、药品,跑到香港去买奶粉。这说明什么?中国的老百姓用实际行动告诉你,你的产品如果不满足我的需求,我就会离你而去,我不买你了,你还怎么活。当然可能我们好多公立医院的医生会说,你不来找我你还能找谁?别着急,我们会知道找谁的。

  所以,我经常讲,医改最关键的是先选对政策,选对政策以后,走得再慢也会出效果的,不怕慢,就怕错。选错了,大家想一想,2003年开始,一直到2009年,把社区的大夫全部用财政养起来了,愿意看病的大夫都流失了,留下的都不会看病,只会看填表了,我们今天再回过头来,重新把社区积极性调动起来,大家想这难不难?关键是2014年卫生部门也发现出问题了,国家也同意了,2014年取消收支两条线,社区医生不能再拿铁工资了,要搞绩效工资。可是一个月国家就发8000元,怎么搞绩效?这个改革可行吗?不可行,只能说这8000元,你拿着,另外再给你加2000元,那2000元就是鼓励你给老百姓看病的钱,看一个病8块钱,这8块钱你可以分。大家想,这还有多大积极性?关键是这8块钱还不能自己分。因为领导还想,都是铁饭碗,差距别拉大了,拉大了会闹矛盾的,所以差距只有5%。努力一个月,比别人多拿5%。我的建议是财政把这8000元全拿回来,去给老百姓看病,这8000元给老百姓,你找哪个社区医生看病,这8000元就给哪个医生。

  所以我要说的话是,方向选错了,再努力也没用。关于医改,咱得先做正确的事,再把事情做对!医改如此,其实人生也是如此。

责任编辑:张帆 | 版面编辑:张柘
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