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摆正公私医疗机构各自的位置

2018年03月07日 10:20 来源于 财新网
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社会办医欲健康发展,要割断和公立医院不清不楚的关系,要脱离对公立医院的依靠。公立医院要成为真正的公立医院,就不能从事营利性业务,不管是直接,还是借道民营医院,都不行
朱恒鹏
中国社会科学院经济研究所副所长,中国社会科学院公共政策研究中心主任,中国社会科学院研究生院教授,国家财政部、人社部等多部委医改咨询专家。具有8年国企改革研究经验,10年医疗卫生体制改革跟踪研究,带队调研全国21个省市数百个地区,形成政策设计、分析、评估报告逾百万字。研究方向主要为:产业组织理论、卫生经济学、公共经济学等。近年来主要研究公立医院改革、医疗保障制度、医疗服务模式创新、药品流通和定价体制等。

  【财新网】(专栏作家 朱恒鹏)社会办医欲健康发展,要割断和公立医院不清不楚的关系,要脱离对公立医院的依靠。公立医院要成为真正的公立医院,就不能从事营利性业务,不管是直接,还是借道民营医院,都不行。

  当官莫发财,发财莫当官。

  道理就这么简单。

  因此,《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法(草案)》中,应该保留第84条中这一陈述:“禁止政府办公立医疗卫生机构与社会资本合作举办营利性机构”。

  政府建公立医疗机构是为了给国民提供医疗卫生服务,而不是为了使用公共资源谋取经济利润。营利性医疗服务,毋需政府提供。即便国家允许使用国有资产从事营利性活动,也不应该、更没必要在医疗行业从事营利性活动。

  况且,党的十八届三中全会《决定》明确提出,完善国有资产管理体制,以管资本为主加强国有资产监管。经营性领域都由“管资产”改革为“管资本”了,医疗领域怎么能倒行逆施?

  这里还涉及到国有医疗资产的具体管理问题。从降低管理复杂性、提高管理绩效角度讲,也应该坚持禁止公立医院从事营利性业务,和社会资本合作也不行。国有医疗资源就是提供非营利性医疗服务的,若有闲置资源,减少公共投入或者减少公立医院就可以。有了这条法律条文,公立医院资产和财务管理就简单清楚多了,财政补贴也简单多了。公立医院管理层及其主管部门上下其手的机会也就少多了。

  营利性业务,全部放开给社会资本做就是了。

  实际上,现在多见的“特许经营”也不应允许。公立医院和社会资本合作举办医院,似乎是输出品牌、管理和医生骨干。所谓“特许经营”,貌似是品牌输出,实际情况却不然。绝大多数公立医院的品牌效应实际上来自于政府背书,并不来自于自身市场信誉;这样的品牌输出,实际上是“绑架”政府为非公立医院背书。

  公立医院的品牌没有那么重要。证据一,莆田系品牌不佳,业务量和利润差吗?不差!何故?贴紧市场需求,并不完全来自于坑蒙拐骗,看看莆田系的妇产科医院就知道了。证据二,北大国际医院品牌不好吗?到现在依旧冷冷清清。宿迁市第一人民医院,作为宿迁市唯一一家公立医院,依然挣扎在关门边缘,若不是政府补贴硬撑着,根本无法开业。宿迁市政府最近三年一直在寻找买主,找不到,为什么?因为800张病床以上的新医院,哪怕是公立医院,哪怕贵为北大系,也招不到足够的医生团队。

  这就点出了问题的核心,医生(团队)才是核心,医院品牌不是核心。

  社会资本真正看重的是医生,而医生的释放不需要通过和公立医院合办,也不需要通过特许经营。废除事业编、放开医生自由执业,就足够了。《健康中国2030》中已经明确提出推进医生自由执业这个改革目标了,这一改革万事俱备,只欠决心。

  只要放开医生资源,并实现管办分离,一视同仁,民营医院根本不需要和公立医院合作办院。中国台湾地区的民营医院在发展过程中,有过通过和公立医院合作来发展的吗?

  不过,意欲使社会办医健康发展,将很多可能出现的争论和反复消灭于萌芽状态,《基本医疗卫生与健康促进法(草案)》还有几处需要修改。

  一、第三十四条中“医疗卫生机构以公立医疗卫生机构为主导”这个表述不要保留。如果为了平衡各方意见,可以将这段话弹性化,比如改为“医疗卫生机构以公立医疗卫生机构为基础”,使其包容性很强。理由如下:

  首先,国家举办医疗卫生机构的根本目的是保障人民群众的健康权,何种制度安排有利于实现这个目的,就采取哪种制度安排。况且,中国人民共和国宪法中规定“国家在社会主义初级阶段,坚持公有制为主体”,并没有要求所有领域公立机构主导,事实是,很多行业包括民生行业,如养老行业中,国有机构市场份额大大低于非国有机构。因此,没有理由规定医疗卫生机构以公立医疗卫生机构为主导。

  其次,中国共产党第十九届中央委员会第三次会议刚刚通过的《中共中央关于深化党和国家机构改革的决定》明确提出“推动教育、文化、法律、卫生、体育、健康、养老等公共服务提供主体多元化、提供方式多样化。推进非基本公共服务市场化改革,引入竞争机制,扩大购买服务”。“医疗卫生机构以公立医疗卫生机构为主导”这一提法不符合这一原则。

  再次,发达市场经济体中,没有一个是“以公立医疗卫生机构为主导”的。即便是英国,也只有负责短期住院业务的医院是公立占多数,负责门急诊和公共卫生业务的社区医疗机构即是全科诊所则以私立为主,康复护理机构类似。除英国外,其他成熟市场经济国家和地区,医院也没有以公立为主的了。香港特区医管局下辖的医院,尽管运营经费来源于财政,但多数是社会力量举办的医院。

  既然发达市场经济体均没有“以公立医疗卫生机构为主导”这种现象,其中自有其逻辑必然性;我们没有必要标新立异,作茧自缚。

  最后,也是最重要的一点,我们的医疗保障制度采取的是社会医疗保险制度,这是一种和市场经济体制相适应的、共建共治共享的社会治理制度。和这一制度相匹配的医疗服务供给体系必须是社会化医疗服务体系。也就是说,必须是管办分离的、社会力量办医为主体的医疗服务体系。唯有如此,医保才能有效发挥监督制衡作用。如果医疗机构公立主导,也就是政府主导,社会医保经办机构根本无力制衡公立医院。所谓“共建、共治、共享的社会治理新格局”也就无从建立。

  医疗服务体系的“管办分离”,是十九大报告再次强调重申的原则。中共十九届三中全会《中共中央关于深化党和国家机构改革的决定》中,也再次明确提出“面向社会提供公益服务的事业单位,理顺同主管部门的关系,逐步推进管办分离”。建立共建、共治、共享的社会治理新格局,也是十九大报告强调的社会治理发展方向。党的纲领性文件提出的政策主张,应该通过进入法律条文实现党的领导作用。

  二、第三十四条中“非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充”这个表述最好删除,如果非要保留,建议改为“通过法治建设,推进非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充格局的实现”。理由如下:

  的确,发达市场经济体中,医疗服务体系均是非营利医疗机构为主体。但是,这是个水到渠成的结果,绝不是拔苗助长能够实现的。实现这种医疗服务格局,需要基本的法律基础设施为前提,比如民法典,对应的是关于社团法人与财团法人的立法和实践、税法(遗产法、捐赠法、个税法)等。没有这些法律基础设施,强行要求非营利为主体,根本做不到。强制的结果,无非两种,要么是莆田系泛滥,要么是大量的社会办医“挂羊头卖狗肉”,挂非营利之名、行营利之实。这正是当下的现实。

  在没有上述法律基础设施的情况下,坚持目前这个写法,未来财税部门、卫生部门以及地方政府会有无穷无尽的扯皮和争吵,相关部门会不得不疲于奔命地出台部门规定,不停地“打补丁”。

  其实对这个问题,某些部门早就提出“营利性和非营利性分开”、提出鼓励社会力量举办非营利医疗机构。但实际情况是我们几乎没有真正的非营利医疗机构,挂名的也是“挂羊头卖狗肉”,“非营利为主体”更是无从说起。

  但其他发达市场经济体却能做到,原因何在?欧美国家的医疗服务机构以非营利医疗机构为主体,有人认为是宗教信仰和文化传统所致,基督教鼓励慈善捐助;日本的医疗机构全部是非营利机构,有人说是因为族群和文化传统的差异所致;香港特区医管局下辖医院,大部分是社会力量开办的慈善医院,有人解释为英国原殖民地的缘故;中国台湾地区的民营医院大部分也是非营利医院,而且台湾和我们内地同文同种同宗教,有人则解释说是经济发展水平不同,中国台湾地区比我们内地经济发达;民国时期,中国经济发展水平大大低于今天,但是当时的医院也主要是民办非营利医院,不仅仅是教会办的如湘雅医院,以及国外基金会办的如协和医院,许多中国本土富商也举办非营利医院。显然,经济发展阶段所致的这个理由也不成立。

  因此,其他国家和地区能够形成“非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充的总体布局”而我们未能,根源不在族群差异、不在宗教信仰和文化传统差异、也不在经济发展阶段不同上。而在两个方面:1.我们的法律基础设施尚存在很多不足,需要坚决贯彻十八届四中全会精神,积极推进法治建设,完善法律基础设施,先为形成这种医疗服务格局奠定基础;2.公立主导导致的管办不分,管办不分导致的卫生主管部门对社会办医的歧视,因此,首先要放弃公立主导思路,坚定不移推进医疗行业的管办分离。

  第三、七十三条“财政卫生投入主要用于保障基本医疗服务、公共卫生服务、基本医疗保障和公立医疗卫生机构运行发展”,将其中的“公立医疗卫生机构”改成“非营利医疗卫生机构”。

  理由很简单,一是基于事实,成熟市场经济体中,财政卫生投入均是对非营利医疗机构一视同仁,并不区分公办还是民办,德国、法国、加拿大、中国香港、中国台湾地区均是如此;二是基于道理,非营利医疗机构也是公益性医疗机构,作为全社会管理者的政府及其财政投入,没有理由歧视民办非营利机构。

  第四、八十四条“禁止政府办公立医疗卫生机构与社会资本合作举办营利性机构。公立医院所有收支全部纳入部门预算管理,适度控制规模,坚持公益性质。严格控制公立医院对外投资。公立医院不得举债建设。”这句话应该更为严格一点,改为“禁止公立医院对外投资”。理由前面已经讲到。

  作者为中国社科院经济研究所副所长、研究员

责任编辑:张帆 | 版面编辑:许金玲
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